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병원의료비를 지인할인 받은 경우의 실손의료비 보상 분쟁 본문

◎ 개인보험/기타분쟁사유

병원의료비를 지인할인 받은 경우의 실손의료비 보상 분쟁

보상어드바이저 2017. 2. 21. 23:46


 

 

 

 

감면전의료비

지급 사례

홍길동은 친구 김철수가 근무하는 병원에서 입원치료를 받게 되었다. 총 의료비가 200만원인데, 10%인 20만원을 지인할인이라는 명목으로 감면받아 180만원만 지불하고 퇴원하였다. 그리고 실손의료비를 청구하였는데 200만원인 아닌 180만원만 입급되었다. 홍길동은 어이가 없어 보험회사에 항의하였지만, '실손보상의 원칙'에 따라 피보험자가 실제로 지불한 180만원만 지급한 것이 당연하다는 말만 되풀이한다.


 

 

 

 

대부분의 가입자가 착각하고 있는 것이 있다. 바로 전술한 바와 같은 '실손 보상의 원칙' 이라는 것이다. 물론 보험회사의 논리가 타당성이 없는 것은 아니다. 하지만 간과 하고 있는 사실은 바로 약관이다. 보험의 단체성 측면에서는 위 주장이 타당할 수 있겠으나, 가입시기, 상품에 따라 약관내용은 다르기 때문에 개별적으로 판단하는 것이 옳다고 할 수 있다. 

 

즉, 지인할인된 실손의료비 지급심사시 감면전의료비의 보상여부를 판단함에 있어 보험의 단체성, 실손 보상의 원칙 이라는 당위성을 내세워 가입자마다 다른 약관의 내용을 배제하는 것은 옳지 못하다.


 

 

 

 

감면전의료비 조항

2009년 10월 1일 전후 비교

2009/10/1 이전 약관

어떠한 특정한 경우(병원직원의 복리후생)의 감면전의료비만을 보상하겠다라는 내용이 없다. 따라서 병원직원의 할인이든, 지인할인이든 보상을 하는 것이 타당하다.

 

▒ 2009/10/1 이후 약관


약관 내용을 살펴보면, "피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부 할 의료비를 감면 받은 경우에는 그 감면전의료비를 기준으로 통원 또는 입원 의료비를 계산합니다." 라고 나와있다. 이는 감면전의료비 지급 대상을 명확히 하고자 하는 조항으로 보여지지만, 해당되는 대상을 병원 또는 약국직원으로 한정짓고 있는 것인지, 지인들이 병원의 복리후생제도에 따라 할인받은 경우도 가능 한 것인지에 대한 모호함이 오히려 논란을 가중시켰다고 볼 수 있겠다.

 

 

 

보험분쟁 시리즈 # 약관해석의원칙

http://bosangadviser.tistory.com/15


 

 

 

 

[보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중으로 보험회사와의 대등한 전문성을 가지고 가입자 편에서 도움을 드리고 있습니다. 실손의료비와 관련한 분쟁으로 고민중이시라면 언제든지 편하게 문의 주시기 바랍니다.

 

 

 

 

 

 

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