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암담보 책임개시일 이전 암진단 분쟁 암담보에서 암진단비 지급을 함에 있어, 약관상 책임개시일이라는 것을 두고 있다. 역선택을 방지하기 위하여 착안해낸 일종의 제도적 안전 장치라고 보면 된다. 즉, 계약일로부터 90일이 경과한 시점에 진단을 받아야만 암진단비가 지급된다. 만약 90일 이전에 진단을 받은 경우, 보험계약은 무효가 되며, 이미 납입한 보험료를 돌려받을 수 있다. 문제는 진단의 기준을 어디에 두느냐에 따라 분쟁이 발생한다는 것이다. 책임개시일 이전에 암진단 분쟁? 예를 들어, 2018년 3월 1일 보험가입을 하고, 같은 해 5월 20일 종합병원에서 건강검진 결과 백혈구 수치 이상이 있어 같은 해 6월 2일 병원에 입원하여 정밀검사(추가 혈액검사 및 골수검사)를 받아 같은 해 6월 9일 골수검사 ..

고지의무위반으로 보험금을 못받은 경우 해결책은 없을까? 보험금을 청구하였으나, 고지의무위반 사실이 밝혀졌고 또 그것이 보험금 청구 사항과 인과관계 있는 경우라면 보험자는 보험계약을 해지할 수 있으며, 보험금 또한 지급하지 않아도 된다. 하지만 절대적이진 않다. 만약 보험자의 해지 절차상 오류가 있다면, 계약을 해지할 수도 없을뿐더러 해지를 전제로 하는 인과관계 있는 보험금 또한 지급해야 한다. 고지의무위반이 있더라도 해지, 면책을 할수 없는 경우는? [고지의무위반의 효과] 위와 같이 회사가 고지의무위반 사실을 '안 날'로부터 1개월 이상 지난 경우 보험자는 고지의무위반사유를 들어 계약을 해지 할수 없게 된다. '안 날'의 기준은 보험자가 객관적인 근거를 확보한 시점이라 할 수 있으며 일반적으로 보험자가 ..

의료과실로 인한 사망 질병일까? 상해일까? 의료과실로 인한 사망자의 수가 날로 증가하는 추세이다. 그래도 예전과는 다르게 묵과하지 않고 적극적으로 소송을 통해 책임을 묻고자하는 사람이 많아졌다. 그리고 이와는 별개로 예상하지 못한 곳에서 분쟁이 일어나곤 하는데. 그것은 바로 개인보험에서 상해여부에 대한 분쟁이다. 그럼 의료과실에 의한 사망시 개인보험에서는 상해로 인정 될까? 아니면 질병으로 인정 될까? 의료과실에 의한 사망 상해 or 질병 ? 의료과실에 의한 사망의 원인은 예상하지 못한 사고로서 반드시 질병이라고 볼 수 없을 것이다. 하지만 개인보험은 약관에 의해 운영되기 때문에, 의료과실에 의한 사망을 면책으로 규정하고 있는 약관에서는 비록 상해의 요건인 급격성, 우연성, 외래성이 충족된다 하여도 상해..

음식물섭취 후 사망 상해사망 인정 가능할까? 상해사망보험금 담보상 지급사유는, '상해의 직접결과로써' 사망한 경우라 규정하고 있다. 즉 사망의 원인이 상해여야 한다는 의미이다. 손해보험에서 상해의 입증은 보험금 청구권자에게 있으며, 상해의 정의는 급격하고도 우연한 외래의 사고로서, ①급격성 ②우연성 ③외래성을 충족하여야 한다. 사실 이를 입증하기가 쉽지 않은것이 사실인데, 그도 그럴것이 의학적, 법리적 전문성이 있어야 가능하기 때문이다. 음식물섭취가 사망의 원인 상해입증이 가능할까? 예를들어, 다발성장기부전으로 사망한 경우, 장기부전의 원인이 패혈증이라면, 패혈증을 일으킨 원인을 찾아야 한다. 이는 사망진단서 상 사인을 기재한 곳을 참고하여 역추적하면 되며, 최초 원인이 음식물섭취로 인한 것이라면, 상해..

상해사망보험금 분쟁에서 인과관계의 중요성 상해란 '급격하고도 우연한 외래의 사고' 로 정의되며, 상해사망을 담보하는 약관상의 지급사유는 '상해의 직접결과로써 사망한 경우' 라고 규정하고 있다. 즉 급격성, 우연성, 외래성이 충족된 상해가 원인이고 그로 말미암아 생긴 결과로 사망한 것임을 입증해야 한다. 상해사망보험금의 입증책임은 보험금 청구권자에게 있으며, 상당인과관계임을 입증하면 족하다. 원인(상해)---상당인과관계--->결과(사망) 상당인과관계란, 의학적, 자연과학적으로 명백히 증명할 필요 없이 사회적,법적 인과관계임을 입증하면 되는 법리이다. 즉 어떠한 원인이 있으면 그러한 결과가 발생하리라는 보통 인정되는 관계라고 보면된다. 예를 들어 '좌측 대퇴부에 산탄총알을 맞아 심한 연부조직의 결손과 출혈 ..

갑상선암 림프절전이 암진단비 전액 보상 가능하다고? 암보험에서 갑상선암은 소액암으로 분류된다. 따라서 암진단비의 20%정도만을 지급받을수 있다. 이는 갑상선암이 진단률이 높은데다 여타 암에 비해 비교적 예후가 좋다는 이유에서이다. 갑상선암 진단을 받으면 "그거 얼마 못받지 않아?" 라고 할 정도이니, 이제는 누구나 다 아는 사실이 된것이다. 하지만 갑상선암도 암진단비 전액을 받을 수 있다면? 그것도 소액암으로 명시된 약관에서 말이다. 갑상선암 림프절전이 C73 +C77 림프절은 림프구와 백혈구가 함유되어 있는 면역기관의 일종이다. 통계적으로 보면 갑상선암 환자의 대다수가 림프절로 동반 전이되거나, 치료과정에서 전이가 된다. 이는 림프절이 경부에 밀접해 있는 것과도 연관이 있다고 볼 수 있다. 림프절전이를..

대퇴골두무혈성괴사 상해(재해)후유장해 가능한 경우 대퇴골두무혈성괴사란? 대퇴골두는 골반과 넓적다리뼈가 맞닿아 있는 부위로 어떠한 원인에 의하여 혈액(산소와 영양분)을 공급받지 못하면, 괴사가 되버리고 만다. 이를 대퇴골두무혈성괴사라고 하는데, 대표적으로 다량의 알코올섭취자, 통풍, 잠수병, 스테로이드제 과다 복용 및 투여, 대퇴경부골절 등이 원인으로 알려져 있다. 대퇴골두무혈성괴사 진단의 특성상 개인보험에서 상해(손해보험) 또는 재해(생명보험)를 요건으로 담보하는 후유장해에서는 해당사항이 없어 보이나, 상해 또는 재해를 입증할수만 있다면 보상이 가능하다. 대퇴골두무혈성괴사 상해(재해)후유장해 가능성 상해(손해보험)는 급격하고도 우연한 외래의 사고이고, 재해(생명보험)는 우발적인 외래의 사고로 재해분류표에..

본태성혈소판증가증 암보험금 분쟁 유형 본태성혈소판증가증 (D47.3) 본태성혈소판증가증(ET)은, 골수증식질환의 대표적 증상중 하나이다. 지혈작용을 하는 혈소판의 수치가 과도하게 상승됨으로써, 출혈 조절에 문제가 발생하고 이상 혈전을 형성함으로써, 그에따른 혈관질환을 유발 할 가능성이 있다. 이는 질병분류 상 D코드임에도 불구하고 악성암에 준하는 것으로 보아 2008년 이후부터 보험에서는 암으로 인정하고 있다. 그런데 간혹 암이 아닌 경계성종양으로 알고 있는 경우가 있는데 그 원인을 찾아보니 보험회사의 잘못된 안내 덕분이었다. 왜 이런일들이 발생하는걸까? 본태성혈소판증가증 (D47.3) 분쟁이유와 해결방법 보험회사와의 분쟁이 발생할 수 밖에 없는 구조를 살펴보면 다음과 같다. 상술한바와 같이 본태성혈소판..

흉선종 암으로 인정 받을 수 있을까? YES ■ NO ○ 흉선종과 암보험의 이해 흉선종은 흉선에 발생한 종양을 말한다. 종양은 조직학적 성격에 따라 양성과 악성으로 나뉘며, 악성인 경우 그 침윤 정도에 따라 상피내암[암진단비의 20%] 경계성종양[암진단비의 10-30%] 악성종양[암진단비 전액]으로 불리운다. 흉선종 또한 조직학적 성격으로 판단할 수 있으며, 경계성종양으로 분류된다. 그래서 진단서에는 D38.4 라는 질병분류 코드가 기재되고 있다. 암보험에서는 질병분류코드가 속하는 범주에 따라 암진단비를 차등지급하고 있는데, D38.4 는 경계성종양이므로 암진단비의 20% 정도만을 받을 수 있게 된다. ▒ 연관 포스트 KCD의 이해로 바라본 암진단비 분쟁 http://bosangadviser.tistor..

결장암 암진단비 제대로 받으셨나요? 결장은 소장쪽에서부터 상행결장, 횡행결장, S상결장, 하행결장으로 이어지며, 이중 S상결장에서 암으로 발견되는는 경우가 많다. 결장암으로 진단되는 경우 C18 코드 혹은 D01 코드를 부여받을 수 있는데, C18인 경우 암진단비 전액을, D01인 경우 상피내암 담보에 해당하는 암진단비의 20%정도를 지급 받게 된다. 이 둘의 차이는 악성종양이 침윤한 깊이의 차이다. 하지만 D01 의 경우에도 C18 코드를 부여 할 수도 있다. 하지만 보험회사는 이를 절대로 알려주지 않는다. 결장암 암진단비 분쟁 해결 결장의 조직학적 구조를 살펴보면 [ 상피층 I 기저막 I 점막층 I 점막하층 I 장막층 I 지방층 ] 으로 나뉘며, 여기서 종양이 상피층에 머무는 정도라면 상피내암 D01..