【보상어드바이저】

방광암 진단서 코드 D09 ? Question 방광암 진단서 코드가 D09? 김모씨는 방광암 진단을 받고 암진단비를 청구하였으나 보험회사는 진단서에 기재된 질병분류코드가 C67이 아닌 D09라며 암진단비 지급을 거절한다. 의사는 분명 암이 맞다고 하였는데, 환자 입장에서는 혼란이 올 수 밖에 없다. 과연 보험회사의 주장이 맞는걸까? Answer 먼저 방광암에 대해 살펴볼 필요가 있습니다. 방광암은 근육층을 침습(invasion)한 침습방광암과 기저막(basement membrane)을 통과하여 점막(mucosa)까지는 도달하였으나 근육층을 침범하지는 않은 비침습방광암(표재성방광암)으로 구분하게 됩니다. 비침습방광암(표재성방광암)의 경우 방광의 기능을 보전하면서 비교적 간단한 수술인 경요도절제술을 시행하게..

방광은 소변의 저장과 배출을 담당하는 속이 빈주머니와 같은 근육기관이다. 방광의 안쪽부터 점막층 ｜점막하층 ｜근육층 ｜지방층으로 구성된다. 비침습 방광암 은 근육층까지 침습하지 않은 1기 악성암을 의미하는데 5년 생존률이 근육층까지 침습한 방광암보다 높은편이지만, 재발률이 높다는 것이 문제이다. 그런데 언젠가부터 보험에서는 비침습 방광암에 대해 암진단비의 20% 가량만 지급하고 있어 분쟁이 발생하고 있다. 비침습 방광암 분쟁이 발생하는 이유는? 전술한 바와 같이 비침습 방광암은 생존률이 높은편에 속해 통계목적으로 사용되는 질병분류코드가 C67 이 아닌 D09로 분류하고 있고 통계청에서는 이를 권고하고 있는 실정이다. 물론 이와 반대로 여타 암에 비해 재발률 자체만으로는 예후가 좋지 않으므로 여전히 C67..

방광암 보험분쟁 방광암의 특징은 재발이 쉽다는 것과 재발시에는 그 정도가 악화 될 가능성이 높다는 것이다. 따라서 항암이나 방사선치료를 시행 할 수도 있어 예후면으로 본다면 분명 양호한 암은 아니다. 이를 보험과 연관지어 보면, 방광암의 70% 이상이 표재성방광암(근육층을 침범하지 않은 암)인데 아쉽게도 보험회사는 이를 일반암으로 인정하지 않고 상피내암에 준하는 것으로 판단한다. 즉 암보험금 가입금액 전액이 아닌 20%만 지급되는 것이다. 결국 피보험자 입장에서는 이러한 처사가 이해되지 않기에 분쟁이 야기된다. 모든 표재성방광암을 C67 -> D09 로 변경 타당한가? 진단서에는 C67 로 명시되어 있어 암보험금 전액을 받을 수 있을 거라고 생각 했지만, 막상 보험심사가 진행되면 D09라는 상피내암 코드..

침윤 정도에 따른 방광암의 분류 그리고 예후 방광암은 주변 조직에 침입한 침윤 정도에 따라 점막과 고유층에만 나타나는 표재성암과 근육층까지 침범한 침윤성암으로 분류하며, 두 경우에 치료 방법과 경과 및 치료 결과가 현저히 다르다. 표재성암은 전체 방광암의 70~80%를 차지하고 경요도절제술로 치료한다. 표재성 방광암의 재발률은 60~70%에 이르고 20~30%에서는 더 나쁜 종양으로 진행된다. 진단 시 침윤성암이거나 표재성암이 침윤성암으로 진행된 경우에는 경요도절제술만으로는 부족하며, 개복수술 등의 침습적인 치료가 필요하다. [네이버 지식백과] 방광암 [bladder cancer] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원) 암보험금 보상 분쟁 방광암 진단을 받아 암보험금를 청구하였으나, 표재성방광암(경계..

방광암 면책건 포기하지 말자 방광암의 70% 이상이 근육층을 침윤하지 않는 방광암으로, 일부 표재성 방광암이라고 칭한다. 동일한 진단이지만 의사에 따라 진단서에는 C67 혹은 D09 라는 코드가 기재되는데, 이러한 임상의의 엇갈린 코드 부여로 인해 보험분쟁이 발생하게 된다. 방광암 암진단비 청구건 대부분이 C67이 D09로 변경 근육층 이상을 침범한 방광암의 청구건 외에는 대부분의 결과가 면책이다. 상피내암 코드인 D09로 결정되며 암진단비의 20% 만 지급되게 된다. 보험회사의 심사결과가 절대적으로 잘못되었다라고 얘기할 수는 없지만, '돌다리도 두드려보고 건나라'라는 속담이 있듯이 심사결과에 대해 재차 확인 할 필요가 있다. 그 이유는 일부 보험회사에서 쟁점을 잘 못짚어 심사를 진행하는 경우가 있기 때..

방광암은 방광에 발생하는 악성 종양으로, 60~70대에서 주로 발생하고 남성이 여성보다 발병 위험도가 3~4배 높다. 흡연이 가장 위험한 원인이고, 직업적으로 발암물질에 노출되는 것도 발병과 연관이 있다. 진단 시 방광에만 한정된 암이 전체 방광암의 3/4을 차지한다. [네이버 지식백과] 방광암 [bladder cancer] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원) 암진단비 섣부른 포기보다는 가능성여부 검토해야 방광암 진단을 받은 환우분들의 70% 이상이 표재성방광암이다. 병원에서는 그냥 방광암이라고 명칭하고 진단서에는 C67이라는 코드를 부여하고 있다. 표재성방광암이란 악성종양이 근육층을 침범하지 않고 점막층에 머물러 있는 것을 말한다. 쉽게 말해 종양이 깊숙이 침윤하지 않았다는 의미이다. 어찌보면 ..

새로운 논란의 중심 방광암은 주로 소변과 직접 맞닿아 있는 요로상피세포에서 초래되는데, 악성종양세포가 침윤한 위치(점막,점막하층,근육층,지방층)에 따라 암보험금이 온전히 지급될 수도, 반대로 분쟁에 휘말릴 수 도 있는 몇 안되는 암보험금 분쟁 진단이라 할 수 있다. 조직검사 결과지에 papillary urothelial carcionma (유두상 요로상피암종) 가 기재된 경우 이미 암보험금 관련 분쟁은 시작되었다고 할 수 있다. 이유는 의사 A는 C67이 기재된 진단서를 발행하지만. 의사 B는 D09로 기재된 진단서를 발행 할 수 있기 때문이다. 영리집단인 보험회사의 입장에서는 통일되지 않은 의사의 견해를 이유로 의료자문, 법률자문을 실시하여 그들에게 유리한 자문결과를 받아냄으로써 암보험금 지급을 거절할..

표재성방광암은 C67? 아니면 D09? 병원에서 방광암(C67)을 진단 받았으나 보험회사는 표재성방광암=상피내암(D09)라는 진단이 맞다며 보험금지급을 20%로 축소하려고 한다면 어떻게 해야할까? 보험회사는 공정성 있게 심사하였다고 하니 그 결과를 존중해야 할까? 사실 가입자는 보험분야의 전문성이 부족하기 때문에 타당한지를 모른다. 이말은 즉 대부분이 그냥 믿고 넘어간다는 뜻이다. 하지만 이것만은 알아두자! 표재성방광암은 재발의 가능성이 매우 높고 일부에서는 5년 생존률이 매우 떨어지는 등 그 위험도가 크기 때문에 상피내암이 아닌 일반 악성암으로 보는 것이 합당하다. 약관해석의 원칙 http://bosangadviser.tistory.com/15 사실 보험회사가 주장하는 바가 아예 타당성이 없는 것은 아..