보험분쟁 #고지의무위반 계약해지

 

 

 

 

고지의무(계약 전 알릴 의무)는 청약시 보험회사가 질문하는 중요한 사항에 대하여 알려야 하는 의무이다. 계약자 또는 피보험자가 동 의무를 지게 되며, 보험자 입장에서는 가입자에 대한 불확실성을 해소시키기 위해 만들어 놓은 상법상의 법적 장치라고 보면 된다. 의무인만큼 의무를 위반하게 되면 그 효과로 보험계약이 해지 될 수 있으니 청약서상의 질문표를 꼼꼼히 읽어보고 해당사항이 있다면 반드시 고지할 수 있도록 해야한다.

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위반하면 어떤 불이익?

 

:: 제척기간

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고지해야 할 사항을 불고지하거나 부실고지하게 되면 보험가입이 거절될 수 있으며, 그 내용이 중요한 사항에 해당 될 경우 약관상의 계약 전 알릴의무위반 효과에 의해 보험계약이 해지되거나 보장이 제한 될 수 있다. 중요한 사항은 다음과 같다. 

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① 3개월 이내 의사로부터 진찰 또는 검사 시행 후 의료행위 여부[질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 투약, 수술(제왕절개포함)] ② 3개월 이내 마약 사용 또는 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물의 상시복용 여부 ③ 1년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사) 시행 여부 ④  5년 이내에 7회 이상 통원, 계속하여 30일 이상 투약, 수술(제왕절개포함), 입원 시행여부 ⑤ 5년 이내 10대 질병[암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈 및 HIV 보균]으로 의료행위 시행 여부 [질병확정진단, 치료, 입원, 수술, 투약] ⑥ 현재 장애상태(기능적장해, 신체적장애)

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실무에서는 보험가입 후 ★ 3년 이내 보험금청구건에 대해서 대부분 현장심사를 진행하게 되며, 이때 보험금청구심사와는 별도로 고지의무위반사유를 확인하려고 할것이다. 만약 고지의무위반사유가 확인되는 경우 보험자는 그 사실을 안 때로부터 1개월 이내 계약을 해지할 수 있고, 고지의무위반사항이 보험금청구사항과 인과관계가 있다면 보험금 또한 부지급 처리 하게 된다.

 

 

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▒ 3년이내 보험금청구에 대해 현장심사가 진행되는 이유

약관상 고지의무위반으로 인한 계약해지는 보험가입 후 2년 이내에만 가능하다. 하지만 2년이내 보험금을 청구할 수 있는 사유가 있다면 상법 651조 를 적용받게 되어 현장심사를 통해 고지의무위반사유가 확인되면 보험가입 후 2년이 경과하였다 해도 계약을 해지할 수 있기 때문이다.

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문제는 보험자가 고지해야 할 중요한사항에 대하여 확대 해석할 수 있다는 점인데, 이 경우 가입자가 위 중요한사항에 대하여 알지 못한채로 대응을 할 경우 부당한 계약해지가 이뤄질 수 있으니, 위와 같은 상황이 발생한다면 해당 전문가에게 상담을 받아보는 것이 현명한 방법이다.