보험분쟁 시리즈 # 의료자문/법률자문/동시감정

 

 

 

고액의 보험청구를 하면 으레 진행되는 것이 현장심사란 것이다. 외부 손해사정업체의 조사자를 보내어 보험금 지급의 타당성여부를 확인하는 절차인데, 보험회사의 말을 빌리자면 보험상품의 건전한 운영을 위하여 실시되는 매우 중요한 업무이다. 모든 케이스가 그렇지는 않지만 간혹 피보험자가 잘알지 못하는 점을 악용하여 규정에도 없는 무분별한 심사를 진행하여 질병의 아픔으로 고생하는 환자 혹은 유가족에게 재차 상처를 주는 경우가 있어 문제가 된다.

 

 

 

 

 

 

 

 

보험심사 필요하면 당연히 진행하되

약관 규정에 맞는

공정한심사가 진행되어야 한다

 

후유장해보험금, 암보험금, 자살, 사인미상 사망사고, 급성심근경색, 뇌혈관질환, 고지의무, 통지의무, 이륜차사고 등 다양한 보험청구 사례에서 발생하는 보험분쟁을 해결하기 위해 보험회사는 의료자문,법률자문,동시감정 등을 시행하려고 한다. 하지만 치료병원을 확인조차 하지 않고 처음부터 동 업무를 시행하면서 눈살을 찌푸리게 만든다. 면담서부터 동의서에 서명을 하라고 해서 한 피보험자는 의료자문이 무엇인지도 잘 모르는 상태에서 서명을 하게되는 것이다. 의료자문과 동시감정, 법률자문은 보험회사가 심사를 진행하고도 지급여부가 불확실 할 때 제3의료기관, 법률기관에 의뢰하여 객관적으로 재판단을 얻기 위해 진행하는 것이다. 피보험자는 공정한 심사라고 하여 찰떡 같이 믿고 서명하게 되지만, 결국에는 장해진단서의 장해율보다 낮은 장해율, 질병분류코드의 변경등으로 보험금이 지급되지 않거나 일부 삭감되는 웃지못할 상황을 겪게된다.

 

의료자문이 필요하면 당연히 동의해야 하는 것이기 하나, 팔은 안으로 굽는다고 보험회사와 거래하는 병원의 의사,변호사에게 자문을 맡긴다면 결과는 뻔한것이 아닌가? (물론 모든 경우가 그런것은 아니다)

 

보험심사를 거부하고, 의료자문은 무조건 동의하지 말라는 얘기는 아니다. 보험회사는 절차대로 공정하게 심사를 진행하면 되는 것이고, 피보험자는 무조건적인 동의보다는 타당성여부를 확인하고 신중하게 심사진행을 지켜볼 필요가 있는 것이다.