갑상선암 C77 암보험금 보상 가능성

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갑상선암의 분쟁

흔히들 갑상선암은 소액암으로 분류되기 때문에 암진단비의 일부만을 받을 수 있다고 알고있는 것이 일반적이다. 타 부위 암에 비해 예후가 좋다는 이유로 분류된 측면도 있지만, 아무래도 갑상선암의 진단률이 매우 높아져 암보험을 판매하는 보험회사 입장에서는 손해율 부분을 고려하지 않을 수 없었을 것이다. 

 

여하튼 약관에서 소액암으로 분류하고 있다면, 그 지급규정을 따라야 하는 것은 당연하다. 하지만 그 약관조항이 모호하게 해석된다면 우리는 어떤 방법으로 주장을 해야할까?

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쟁점은,

약관해석의원칙

약관은 객관적이고 획일적으로 해석되어져야 한다. 이말은 일반인이 보았을 때, 다의적으로 해석되어져서는 안된다는 의미이다. 만약 다의적으로 해석이 된다면, 보험회사와 계약자간의 입장차이로 인한 분쟁이 발생할 수 밖에 없다. 따라서 이 경우, 약관의 해석을 작성자가 불이익하게 해석할 수 있어야 한다. 이는 약관을 모호하게 작성하여 분쟁을 야기하였으므로 , 그 책임을 보험회사에 전가시키겠다는 것으로 보면 된다.

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구체적으로 분쟁 내용을 살펴보면,

 

갑상선암 진단시 임파선전이는 빈번하게 발생한다. 이 경우 진단서에는 C73, C77의 질병분류코드가 부여된다. (물론 의사에 따라 코딩에 대한 견해를 달리하는 경우도 있음) 여기서 C73은 갑상선암의 코드이므로 일반암지급에 해당되지 않지만, C77은 일반암 코드이므로 일반암 지급대상에 해당한다.

 

그렇다면 지급하는 것이 맞지 않은가?

 

하지만 보험회사의 입장은 "갑상선암은 림프절 전이 유무와 관계없이 일반암에 비해 예후가 훨씬 좋기 때문에 갑상선암을 다른 일반암과 구분하여 암보험금을 지급하는 것인데, C73코드만 부여받은 환자와 C73코드에 C77코드를 추가로 부여받은 환자를 구분하여 암보험금을 차등 지급하는 것은 타당하지 않다"는 논리로 대응한다.

 

이러한 첨예한 분쟁으로, 다수의 소송이 진행되었고 현재도 진행중이다. 법원에서는 보험회사의 손을 들어준 판례도 있는 반면, 계약자의 손을 들어준 판례로 존재한다. 즉 사안에 따라 다르므로, 보험가입시기, 보험상품, 약관을 살펴보고 진행여부를 신중히 하여야 할것이다.

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[보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중으로 보험회사와의 대등한 전문성을 가지고 가입자 편에서 도움을 드리고 있습니다. C73, C77 진단을 받으신경우, 혹은 임파선전이는 되었으나 진단서상 C77 코드를 받지 못한 경우 등, 갑상선암 일반암진단비 지급 문제로 고민중이시라면 언제든지 편하게 문의 주시기 바랍니다.