결장의 제자리암종 D01 암진단비 보상 가능성

 

결장의 제자리암종 (D01)

암진단비 전액 보상 가능할까?

 

 

 

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결장은 대장을 이루는 부분 중 하나로 상행결장, 횡행결장, 하행결장, S자결장으로 구분된다. 여기서 결장의 제자리암종이라 함은 결장에 발생한 신생물이 상피층 or 점막내까지 침윤한 경우에 부여되는 진단이다. 진단서에 기재되는 질병분류코드는 D01 이며, 암보험 약관에서는 D01-D09 까지를 제자리암종을 분류하고 암진단비의 10-20%까지만 지급하고 있다.

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결장의 제자리암종 (D01)

암진단비 분쟁 이유

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엄밀히 따지면 상피층(epitherium)에 국한된 경우만을 제자리암종으로 보아야 하는데, 현재 KCD(한국표준질병사인분류) 코딩 지침으로는 상피층 뿐만 아니라 점막내 침윤한 경우까지 D01 코드 부여가 가능토록 되어있어 분쟁이 발생하고 있다. 사실 의학적, 약관해석의 문제로 본다면 분명 상피층에 국한된 제자리암종과 점막내암은 다르다고 볼 수 있다. 또한 다수는 아니지만 일부 임상의들은 여전히 점막내암을 암으로 보아야 한다는 주장 또한 존재하기 때문이다. 

 

이처럼 결장의 제자리암종은 임상의들간의 엇갈린 견해차로 인하여 분쟁이 발생할 수 밖에 없는 구조인데, 보험회사는 점막내암을 제자리암종으로 보는 임상의들의 견해를 따르는 입장이며, 따라서 현재 D01 코드 청구건에 대해서 암진단비의 일부만 지급하고 있는 실정이다.

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[보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중으로 보험회사와의 대등한 전문성을 가지고 가입자 편에서 도움을 드리고 있습니다. 결장의 제자리암종 (D01) 암진단비 청구의 경우 의학적, 법률적 검토가 필요하며, 사안에 따라 암진단비 전액 지급이 가능합니다.  도움이 필요하신 경우 언제든지 편하게 문의 주시기 바랍니다.