비침습 방광암 진단비 분쟁

 

 

 

 

 

 

 

 

방광은 소변의 저장과 배출을 담당하는 속이 빈주머니와 같은 근육기관이다. 방광의 안쪽부터 점막층 ｜점막하층 ｜근육층 ｜지방층으로 구성된다.  비침습 방광암 은 근육층까지 침습하지 않은 1기 악성암을 의미하는데 5년 생존률이 근육층까지 침습한 방광암보다 높은편이지만, 재발률이 높다는 것이 문제이다. 그런데 언젠가부터 보험에서는 비침습 방광암에 대해 암진단비의 20% 가량만 지급하고 있어 분쟁이 발생하고 있다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

비침습 방광암

분쟁이 발생하는 이유는?

전술한 바와 같이 비침습 방광암은 생존률이 높은편에 속해 통계목적으로 사용되는 질병분류코드가 C67 이 아닌 D09로 분류하고 있고 통계청에서는 이를 권고하고 있는 실정이다. 물론 이와 반대로 여타 암에 비해 재발률 자체만으로는 예후가 좋지 않으므로 여전히  C67 로 인정하자는 의사들도 있다. 이렇듯 질병분류코드의 분류는 의사의 재량에 속하는데 다만 정확한 통계를 위해 코딩지침에 따라 분류 해줄 것을 요청하는 것 뿐이다. 결국 분쟁의 발단은, 의사의 재량에 의해 발급된 C67 과 조직검사 결과를 바탕으로 한 코딩지침상의 D09 가 타당하다는 보험회사와의 의견차이에서 비롯된 것이다.

 

그렇다면 무엇이 옳을까?

 

사실 보험회사가 억지를 부리는 것은 아니다. 다만 모든 피보험자의 보험약관, 보험가입시기가 다름에도 비침습 방광암 청구건을 D09 로 단정지어 버리는 것이 문제이다. 따라서 개개인의 약관을 기준으로 심사를 진행하는 것이 바람직하다고 볼 수 있다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중으로 보험회사와의 대등한 전문성을 가지고 가입자 편에서 도움을 드리고 있습니다. 비침습 방광암으로 진단비의 일부만 받았거나, 청구를 준비중이신 경우 암진단비 전액 지급 가능성에 대해 무료상담을 해드리고 있으니 언제든지 편하게 문의 주시기 바랍니다.