보험 현장심사 에 대해서

 

 

 

 

 

 

 

보험청구를 하면 보험자는 별 말 없이 보험금을 주기도 하지만, 필요에 따라서 현장심사란 것을 위해 조사자를 보내기도 한다. 겪어보지 않은 사람들은 분명 거부감이 들 수는 있으나, 보험 운영의 건정성과 단체성 유지를 위해서는 반드시 필요한 심사이기에 이유 없는 거부는 별로 도움이 되지 않으니 추천하고 싶지는 않다. 대신 심사과정에서 나타날 수 있는 부당한 요구에 대해서는 가입자의 정당한 권리로서 대응하는 것이 현명한 방법이라 여겨진다. 보험청구의 종류는 담보만큼이나 다양한데, 보험회사가 현장심사를 시행하는 이유는 불명확한 보험사고라고 판단하기 때문이다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

불명확한 사고란?

각 담보마다 보험급 지급사유라는 것이 존재 하는데, 접수된 서류만으로 보험금 지급여부를 결정할 수 없을 때가 있다. 물론 누락된 서류는 보완하면 되는 부분이기도 하지만, 혹여 뭔가 의심이 되는 사고의 경우에는 현장심사란 것을 시행하게 된다. 의심이 된다는 것은 상당히 넓은 범위로 해석될 수 있는데, 상해사망보험금 청구 서류에 사망의 종류가 병사 혹은 미상이라고 적혀 있다거나, 의료비 청구 서류인 초진기록지 상에 과거력이 기재된 경우, 암진단비 청구서류인 조직검사결과지와 진단서 상의 코드 기재가 일치되지 않는 경우, 약관해석의 차이가 분쟁이 되는 청구건 등 담보마다 현장심사 사유가 조금씩은 다르지만, 어쨌거나 서면으로만 처리할 수 없는 점에서는 동일하다

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

대응방법

현장심사는 일반적으로 보험회사가 위탁한 손해사정업체에서 나오게 되는데, 문제는 현장심사 절차의 순서를 무시하는 경우가 관행화 되었다는 것이다. 그중 대표적인 것이 의료자문 동의서를 첫 면담서부터 받아간다는 점인데, 이는 본연의 심사를 진행하기도 전에, 의료자문 시행한다는 것으로 청구병원의 소견을 무시하고, 의료자문의 결과로만 지급여부를 결정짓겠다는 것이다.

 

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보험분쟁 시리즈 # 의료자문/법률자문/동시감정

http://bosangadviser.tistory.com/75

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물론 왔다갔다 하는 번거로움을 해소하기 위해 당연한 듯 보이지만, 의료자문의 시기가 보험심사에 중대한 여향을 미칠 수 있기 때문에, 보험회사는 본연의 심사를 진행(청구병원 의무기록 발급 및 소견서 발급 등)한 뒤 그럼에도 지급여부를 결정하기 곤란 할 때, 가입자의 동의를 구한 뒤 상호협의하에 종합병원급 제3의료기관의 의사를 정하여 진행하는 것이 타당하다. 이는 보험약관에 명시된 것으로 동시감정이나 법률자문등에도 적용된다.

 

따라서, 가입자는 무조건적인 심사 거부보다는 현장심사가 진행되는 구체적인 사유가 무엇인지를 요구 할 필요가 있으며, 그 사유가 타당하다면 보험회사가 요구하는 서류를 준비해주면 된다. 심사를 진행했음에도 의료자문이 필요한 상황이 되면, 보험회사에게 의료자문을 왜 시행하는지를 확인하고, 그것이 타당한 사유가 아니면 거부하고 타당하다면 의료자문 시행 병원을 상호 협의하에 결정하면 되는 것이다.