열공성뇌경색 진단비 분쟁에 관한 소고

 

 

열공성뇌경색 I63 코드 타당한가?

뇌와 관련한 진단비는 뇌혈관질환진단비, 뇌졸중진단비, 뇌출혈진단비로 구분할 수 있으며, 나열한 순서대로 보장의 범위가 좁다. 열공성 뇌경색은 대부분 I63코드를 부여 받게 되는데, 이는 뇌혈관질환진단비, 뇌졸중진단비에 해당된다. 뇌혈관질환진단비는 별다른 문제없이 지급 될 가능성이 높으나 뇌졸중진단비는 그렇지 않다. 그 이유는 뇌경색 환자의 대부분이 신경학적 증상을 동반하기 때문인데, 일반적으로 별다른 증상이 없는 열공성뇌경색은 그 발생시기가 불분명하고 뚜렷한 증상이 없다는 이유에서이다. 그런 이유로 보험회사는 서면지급을 거부하고 현장심사를 진행하여 I63 코드가 아닌 I67.9나 G45,46코드로 변경해오거나 변경이 불가능할 경우 의료자문을 실시하여 상반된 의견이 나왔다는 이유로 보험금을 부지급 하려 할 것이다.

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결국 예견된 분쟁, 해결책은 없을까?

모든 진단비의 지급 기준은 기본적으로 약관에서 정해놓은 검사방법에 의하여 진단이 이루어져야하며, 최종적으로 통계청에서 고시하는 통계분류에 의한 질병분류코드에 해당되어야 한다. 하지만 임상에서는 치료가 중심이지 개개인의 진단비 지급 여부에 대해서는 관심이 없다. 또한 의사들은 적절한 코딩지침을 알고 있지 못하기 때문에 적절하지 못한 코드가 기재되는 경우가 흔하다. 더군다나 일반 소비자들은 병원에서 발급해주는 것이 당연히 맞다라고 생각하지 틀렸다라고 생각하지 않는다. 결국 보험회사는 이러한 맹점을 활용하여 심사를 진행하기 때문에 열공성뇌경색진단을 받은 사례 대부분이 진단비를 받는 다는 것은 극히 드물다. 따라서 어차피 분쟁이 예견되어 있는 경우 보험회사와 대등하게 다투어 줄 수 있는 보상전문가를 통해 진행하는 것이 현명한 방법이라 할 수 있다.

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보상어드바이저는 보험회사와의 대등한 전문성을 가지고 가입자 입장에서 도움을 드리고 있습니다. 열공성뇌경색으로 분쟁이 예상되는 경우 무료상담을 통해 해결책을 찾으시길 바랍니다.