뇌출혈 진단비 보험분쟁 # 자발성 뇌출혈 VS 외상성 뇌출혈

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뇌출혈 진단비의 지급요건은 자발성뇌출혈로 진단서상 질병분류코드 I60, I61, I62에 해당 되어야 한다. 실무에서는 이를 진단서만으로 판단하지는 않으며, 거의 대부분 추가적인 현장심사 과정을 거쳐 최종 지급여부를 결정하게 된다. 이 과정에서 무분별한 의료자문의 남발 등, 합리적이지 못한 심사진행으로 분쟁이 발생하는데 가입자는 현명한 대처와 자세가 요구된다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

분쟁이 발생하는 이유와 해결방법

뇌혈관질환은 질병분류코드만으로 쉽게 설명되지 않을때가 있다. 예를 들어 ① 뇌출혈이 발생하여 ② 쓰러지면서 바닥에 머리를 무딪힌 사안에서 이는 자발성뇌출혈(I60,I61,I62)이 선행된 것이지만 보험회사는 후행한 외상의 흔적(두개골 골절 또는 추가 출혈)을 근거로 들어 외상성뇌출혈(S06.6)로 질병분류코드를 변경하여 면책을 주장하게 된다.

 

반대로 뇌출혈진단비 청구가 아닌 상해나 재해를 요건으로 하는 후유장해보험금 청구와 관련해서는 외상성뇌출혈을 자발성뇌출혈로 주장하기도 한다.

 

물론 모든 뇌출혈진단비 청구건이 이와 같은 것은 아니다. 다만 지급여부의 경계가 모호한 경우 충분이 분쟁으로 번질 수 있으므로 무조건 끌려가기 보다는 현명한 대처가 필요한 것이다.

 

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