심장돌연사 [심근경색증 추정] 진단비 분쟁

 

 

 

 

 

한국인의 사망원인 중 상당한 비율을 차지하고 있는 것이 심장돌연사이며, 70% 가 급성심근경색증에 의한 것으로 보고되고 있다. 병원에 도착하기 전 사망한 경우가 대다수이므로 사망진단서나 시체검안서상 심근경색증으로 추정될 뿐, 확진을 받기 어렵다. 이유는 진단을 내리기위한 검사가 시행되지 않았기 때문이다. 이는 곧 보험분쟁으로 이어지는데, 아무래도 일정한 청구요건이 갖추어져야하는 진단비의 특성 상 보험약관에서 요구되는 검사를 통해 진단을 받은 사항이 아니기 때문이다.

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[임상학적 진단]

 

보험분쟁 시리즈 # 약관해석의원칙

http://bosangadviser.tistory.com/15

 

약관에서 심근경색증(I21, I22, I23)의 진단을 위해 원칙적으로 요구되는 검사는 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등이다. 하지만 현실적으로 이미 사망한 사람에게 동 검사를 시행하는 것은 불가능하다. 따라서 담당의의 의학적진단과 경험칙에 의존할 수 밖에 없다. 즉 사망의 원인이 심근경색증이라고 추정한 사안에서 특별히 다른질환이 사망의 원인이라는 의학적인 오류가 발견되지 않는다면 그것이 확진이 아닌 추정진단이라 하여도 인정되어야 하는 것이다.

 

▒ 보험약관 :: 심근경색 진단의 임상학적 판단

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그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.

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입증책임은 피보험자에게 있다. 심장돌연사 청구건의 경우 추정 진단서만을 제출한다면, 보험회사는 의료자문, 법률자문등의 면밀한 심사 과정을 통해 면부책 여부를 가려낼 것이다. 분쟁이 빈번하게 발생되는 청구건은 결국 자료의 싸움이다. 이미 청구한 사안이라면 어쩔 수 없지만 되도록이면 청구 전 입증자료를 최대한 많이 확보하여 청구를 진행하는 것이 보험금을 받을 수 있는 지름길이 될 것이다.

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