임신, 출산, 산후기 관련 질환의 보상 여부

임신, 출산, 산후기 관련

질환의 보상 여부

 

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보험 약관에서는 피보험자의 임신, 출산(재왕절개 포함), 유산에 대하여 면책 사항으로 규정하고 있다. 또한 실손보험 면책사항 중 임신, 출산, 산후기와 관련된 표준질병사인분류코드 O00-O99 를 면책으로 규정해 놓고 있다. 이처럼 면책사유를 두는 이유는 사고 위험률이 상대적으로 높은 카테고리를 제어하는 것으로 궁극적으로는 보험의 단체성을 유지하기 위한 보험운용의 기술적인 장치 중 하나라 할수 있다. 

 

문제는 임신, 출산, 산후기와 관련한 질환을 어디까지로 보아야 하는지가 애매하는 것이고, 이는 곧 전문성이 결여된 계약자 또는 피보험자가 답을 찾아내기는 어려운 것이 사실이다.

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이와 관련된 금융감독원 분쟁조정례가 있어 실펴보겠다.

 

 

▩ 금융감독원 분쟁조정례 2003.3.25 결정 제2003-11호

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그 원인의 직접 간접을 묻지 아니하고 피보험자의 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술로 생긴 손해는 보상하지 아니합니다라고 규정하고 있는 바, 여기서 손해에 직접 간접적으로 원인이 되었다라는 의미는 열겨한 사유와 당해 보험사고가 된 상해나 질병에 따른 손해인 의료비용 등과 인과관계가 존재한다는 의미로 해석된다. 따라서 임신성 고혈압은 임산부에게 발병하는 임신성질환으로서 고혈압, 체중증가, 단백뇨를 수반하는 질병이고, 임신과 임신선고혈압은 의료경험칙상 상당인과관계가 존재하므로 보험회사는 보험금 지급책임이 없다.

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위 조정례에 대한 부분에 대해서는 타당한 판단이라고 생각되어지나, 간혹 임신, 출산, 유산과 과련한 모든 것을 위와 같이 해석하는 것에 대해서는 회의적이다. 즉 상당인과관계가 없고, 우연성을 충족하는 질환 또는 상해에 대해서는 보상하는 것이 타당하다고 사료된다.

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[보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중으로 보험회사와의 대등한 전문성을 가지고 가입자 편에서 도움을 드리고 있습니다. 본 포스트에서 설명드린 면책조항은 실손보상 뿐만 아니라 그외 질병 상해를 담보로 하는 모든 담보에 해당되는 것으로 해석적인 면에서 어려움이 있어 잦은 분쟁이 야기되곤 합니다. 동 면책조항에 의하여 보험금 지급이 거절된 경우 무료로 검토해 드리고 있으니, 언제든지 편하게 문의 주시기 바랍니다.