방광암 진단서 코드 D09 ?

 

방광암 진단서 코드 D09 ?

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Question

방광암 진단서 코드가 D09?

김모씨는 방광암 진단을 받고 암진단비를 청구하였으나 보험회사는 진단서에 기재된 질병분류코드가 C67이 아닌 D09라며 암진단비 지급을 거절한다. 의사는 분명 암이 맞다고 하였는데, 환자 입장에서는 혼란이 올 수 밖에 없다. 과연 보험회사의 주장이 맞는걸까?

 

 

Answer

먼저 방광암에 대해 살펴볼 필요가 있습니다. 방광암은 근육층을 침습(invasion)한 침습방광암과 기저막(basement membrane)을 통과하여 점막(mucosa)까지는 도달하였으나 근육층을 침범하지는 않은 비침습방광암(표재성방광암)으로 구분하게 됩니다. 비침습방광암(표재성방광암)의 경우 방광의 기능을 보전하면서 비교적 간단한 수술인 경요도절제술을 시행하게 되는 반면 침습방광암은, 방광을 적출할 수도 있는 복잡한 수술을 하는 것이 일반적입니다. 거기에 추가로 항암치료 or 방사선치료를 시행하게 되지요.

 

이처럼 같은 방광암이지만 보험회사는 비침습방광암이 좀 더 예후가 좋다는 이유로 상피내암에 준하는 상태로 보는 것이 타당하다며 그에 적합한 D09 코드를 주장하는 것입니다. 물론 보험회사의 논리가 틀린 것만은 아니나, 비침습 방광암도 재발률이 50% 이상이 되고 재발된 경우 침습방광암으로 발전할 수 있는 가능성을 본다면 예후가 그리 좋은 편은 아닙니다. 따라서 D09가 아닌 C67에 해당할수도 있음에도 무조건 D09라고 주장하는 경우가 있습니다. 보통 의료자문 결과를 토대로 안내하기 때문에 약관해석의 능력, 의학적 지식이 부족한 피보험자 입장에서는 울며겨자먹기로 포기하게 되는 것이 현실이지요.

 

[보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중으로 보험회사와의 대등한 전문성을 가지고 가입자 편에서 도움을 드리고 있습니다. 비침습방광암(표재성방광암)도 암진단비 전액 지급이 가능한 경우가 있습니다. 반드시 전문가의 도움을 받아 권리를 찾으시기 바랍니다. 도움이 필요하신 경우 언제든지 편하게 문의 주세요