진구성 뇌경색 진단비 분쟁

진구성 뇌경색

진단비 분쟁에 대해 알아보자

 

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진구성 뇌경색이란?

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뇌경색이긴 하지만 진구성, 즉 오래되었다는 의미이다. 검사결과지상에 OLD 라는 단어가 붙게 되는데 이는 뇌경색이 발현이 오래전부터 있었다는 것이며, 결론적으로 뇌경색의 만성(chronic), 퇴행성(degenerative)임을 의미한다.

 

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뇌경색(brain infarct) 진단을 담보하는 보험에서 흔하게 발생되는 분쟁 사유가 뇌경색의 발생 시기, 뇌경색 발병 후 후유증이 없는 경우이다. 이는 진구성 뇌경색 or 열공성 뇌경색이라는 이름으로 불려지는데, 이로 인해 뇌경색의 코드인 I63 대신 I67, I69, G44, G45 등의 코드가 부여되어 결국 진단비 지급 거절이라는 결과로 귀결된다. 실상 보험약관에는 질병분류코드를 기준으로 지급여부를 정하고 있다보니 보험회사의 판단 또한 잘못되었다라고 말하긴 어려울 듯 싶다. 다만 심사과정에서 시행되어지는 의료자문에서  I63 코드가 I67, I69, G44, G55 코드로 변경되었다며 보험금을 거절하는 행위는 석연치 않아 보인다.

 

 

 

 

 

 

 

분쟁의 해결

어디서부터 시작해야 할까?

 

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보험금 지급 여부는 약관을 기준으로 한다. 즉 본인이 가입한 보험의 약관을 살피는 것이 첫번째이다. 또한 이와 관련된 분쟁 사례들이 있는지를 확인하여야 한다. 그렇게 쟁점이 무엇인지를 확인한 뒤, 진단의 근거가 되는 검사 결과가 적정한지를 파악하여야 하고, 마지막으로 그에 따른 질병분류코드의 코딩이 제대로 부여되었는지를 확인하야여 한다.

 

 

 

[보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중으로 보험회사와의 대등한 전문성을 가지고 가입자 편에서 도움을 드리고 있습니다. 진구성 뇌경색, 열공성 뇌경색 진단은 사안에 따라 지급될 수 있는 건임에도 여전히 면책건으로 처리되는 경우가 존재합니다.  도움이 필요하신 경우 언제든지 편하게 문의 주시기 바랍니다.