뇌졸중 진단비 분쟁에 대해서

 

 

 

 

 

 

 

 

뇌졸중(stroke)은 뇌혈관이 터지는 뇌출혈과 뇌혈관이 막히는 뇌경색증을 포함한 것을 말한다. 여기서 stroke의 의미는 갑자기 쓰러진다는 의미이다. 이러한 뇌졸중은 보험에서 뇌졸중진단비라는 담보를 통해 보상 받을 수가 있는데, 여기에는 뇌출혈진단비(I60, I61, I62)와 뇌경색진단비(I63, I65, I66)가 포함된다. 현재 지급기준에 의한 입장차이로 인해 분쟁이 다발하는 담보이기도 하다.

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뇌출혈진단비

질병분류코드 I60, I61, I62

뇌출혈진단비의 경우, 지급기준에 의한 분쟁보다는 환자의 과거력 문제로 부지급 되는 경우가 많다. 질병에 의한 뇌출혈은, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 혈관의 선청성 기형 등과 같이 혈관질환에 의해 발생되는 경우가 많으므로 만일 가입 전 과거력이 확인되면, 이를 인과관계가 존재한다는 이유를 들어 부지급하는 것이다.

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이와 같은 쟁점의 해결은, 가입 전 과거력을 본인이 직접 확인해 보는 것과 확인된 과거력과 뇌출혈과의 인과관계 여부를 확인하는 절차가 필요하다 할 수 있다. 

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뇌경색진단비

질병분류코드 I63, I65, I66

I63 코드의 경우, 코딩의 적정성 여부를 놓고 다투는 경우가 많은데, 그 중 대표적인 것이 "열공성 뇌경색"이라는 진단이다. 대부분 그 증상이 뚜렷하지 않아 뒤늦게 진단되는 것이 특징이다. 이 때 보험회사가 주장하는 요지는  "큰혈관이 아닌 작은 혈관이 경색된 것으로 그 후유증 또한 크지 않다" 라는 것과 더불어  I63 코드가 아닌 I69 혹은 G45, G46 이 적정한 코드라는 점이다.

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이와 같은 쟁점의 해결은, 약관 해석을 피보험자에 유리하게 해석해야 하는 점과 열공색 뇌경색 과 일반 뇌경색과 질병분류 코딩 기준이 다르지 않다라는 것을 입증하는 것이 중요하다.

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뇌경색, 뇌출혈

진단이 이루어진지 않은 채

피보험자 사망한 경우

보험회사는 약관에서 정한 검사방법에 의해 뇌출혈 or  뇌경색 진단이 이루어질 것을 원칙으로 삼고 있으며, 다만 피보험자가 사망한 경우에 한하여 임상학적 진단이 활용되고 있다. 다만 입증하는 것 자체가 어렵다보니, 제대로 준비가 되지 않은 상태에서 청구하기 일쑤이고, 이때 보험회사는 진단이 확진되지 않았다는 이유를 들어 부지급 하고 있어 분쟁이 발생한다.

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분쟁의 해결은, "뇌출혈 or 뇌경색이 직접적인 사망원인으로 작용하였다는 고도의 개연성이 있는 것으로 확인되면 되고, 약관에서 예외적 규정으로 임상학적 판단을 둔 것도 이와 동일시한다고 볼 수 있다" 라는 것을 주장하는 것이 필요하겠다.

 

 

 

[보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중으로 보험회사와의 대등한 전문성을 가지고 가입자 편에서 도움을 드리고 있습니다. 뇌졸중 진단비 보험금의 경우, 다양한 분쟁이 예상되는 담보입니다. 무료상담을 해드리고 있으니 언제든지 편하게 문의 주시기 바랍니다.