KCD의 이해로 바라본 암진단비 분쟁

 

 

 

 

한국표준질병사인분류(KCD) 는 의무기록과 사망원인에 대한 통계자료를 유형화하여 보건의료 현상을 파악, 통계를 작성할 때 동 기준을 적용하여 일관성 및 비교성 있는 자료를 확보하기 위한 것이다. KCD는 한국인의 실정에 맞게 수정 보완된 것으로 WHO의 국제표준질병사인분류(ICD)가 모태이다.

 

암보험에서는 KCD를 활용하여 보험금 지급 여부를 결정하고 있다.  즉 KCD와의 연계성을 이해할 수 있어야 암진단비 분쟁을 최소화 할 수 있다.

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▒ KCD의 변천사

KCD는 국내 보건.의료환경 변화에 맞춰 개정되어 왔으며 개정 시기는 아래와 같다.

[1차 1973년], [2차 1979년], [3차 1995년], [4차 2003년],[5차 2008년], [6차 2011년], [7차 2016년]

 

 

 

보험 가입시기에 따라 위에 열거한 KCD가 몇차로 적용되는지 아래와 같이 약관에 기재된다.

 

▒ 암보험 약관 :: 2011년-2016년 사이 가입 (예시)

[KCD 6차기준 적용] 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

 

 

 

 

 

 

암진단비와 KCD와의 관계

그리고 분쟁사유

 

종양(tumor)은 양성종양(benign)과 악성종양(carcinoma)으로 구분되며 이는 조직병리검사를 통해 진단된다. 악성종양으로 진단되는 경우 암진단비 지급 대상에 해당되고 최종적으로 종양이 침윤한 위치에 따라 경계성종양, 상피내암, 악성암으로 분류하여 암진단비를 차등 지급하고 있다.

 

KCD에서는 종양의 경우 별도로 신생물코드가 있는데, 조직학적형태에 따라 M8120(예) 처럼 고유의 번호가 부여되고 그 뒤에 종양의 성격에 따라 양성종양은 /0, 경계성종양은 /1, 상피내암은 /2, 원발성악성암은 /3, 속발성악성암은 /6 으로 분류하여 만약 원발성악성암이라면 최종적으로 M8120/3 과 같은 형태학적분류코드가 진단된다. 이를 토대로 최종적으로 진단서에 C56과 같은 질병분류코드가 기재되어 발급 되는 것이다.

 

암진단비에서 발생되는 분쟁사유중 대부분은 가입자는 진단서에 기재된 질병분류코드만으로 암여부를 판단하려하고, 보험자는 조직병리검사상의 형태학적분류코드를 가지고 파단하려하기 때문인데, 사실 약관상으로 보아 보험자의 주장이 타당하다.

 

결론적으로 암진단비를 결정함에 있어서 보험상품의 가입시기, 조직병리검사상의 형태학적분류코드, 진단서상의 질병분류코드을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다.

 

 

 

 

 

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