암진단비 분쟁 # 흉선종

 

 

 

 

 

◎ 흉선종(Thymoma)이란?

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흉선종은 흉선세포에서 기원하는 종양 으로 주로 30세 이상의 성인에게서 호발한다. 원인이 정확히 무엇인지는 아직 밝혀진 바 없으며 특징적인 것은 단순명료하게 조직검사만으로 진단되는 질환이 아니라는 점이다. 과거에는 악성과 양성으로 분류하여 진단을 내리곤 했으나 현재는 진행상태에 따른 예후를 고려하고 수술적치료가 불가능할 경우 방사선치료나 항암치료를 시행하는 등 그 치료방법이 까다로운점 때문에 흉선종 등급을 세분화하여 진단하고 있다.

 

 

 

 

 

 

 

쟁점이 가득한 흉선종

사전에 진단이 적절한지 파악후 진행하는 것이 중요

 

전술한 바와 같이 여전히 임상 의사들간의 견해가 통일되지 않아 진단서 상에 기재되는 진단분류코드가 상반되는 사례가 많다. 따라서 C37 진단을 받아 암진단비를 청구하였으나 보험심사를 거친 뒤  D38.4로 변경되어 꼼짝없이 암진단비가 80%나 삭감되는 어이없는 상황도 발생되며, C37 진단을 받을 수 있음에도 초기에 D38.4 진단을 받아 암진단비를 청구조차 못하는 상황도 발생한다.

 

따라서 흉선종 진단을 받은 경우, 그냥 보험금을 청구하기 보다는 질병분류코드가 적절하게 코딩 이 되었는지를 확인하고 진행하는 것이 좋다.

 

이처럼 쟁점이 가득한 사례는 전건 모두 현장심사 대상이며, 현장심사 과정에서 실시되는 불합리한 의료자문이나 법률자문등의 요청이 있으므로 현명한 대응과 적절한 조치가 필요하다.

 

 

 

보험분쟁 시리즈 # 질병분류코드

http://bosangadviser.tistory.com/5

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