보험분쟁 시리즈 # 질병분류코드

 

 

 

 

 

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진단서에는 알파벳과 숫자로 구성된 질병분류코드가 기재되어 발급되어 진다. 이는 수많은 병명의 고유 코드이며 넓게는 통계청의 통계목적으로 활용되고, 그밖에 다양한 분야에서 활용되어 진다. 특히 개인보험에서는 보험금 지급여부를 결정짓는 중요한 요소이기도 한데, 이러한 질병분류코드 하나로 일반암 진단비가 경계성이나 상피내암 진단비로 바뀌기도 하며, 면책코드에 해당되어 보험금을 받지 못하는 상황이 발생하기도 한다. 이와 같은 보험분쟁이 발생하는 이유는 보험금 지급을 축소하려는 보험자와 보험금을 받고자 하는 가입자의 시각 차이에서 비롯된다.

 

 

 

즉, 코드를 우습게 보아서는 안된다

 

 

 

 

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가장 많은 분쟁을 야기하는 것이 고액의 진단비 부분이며 그 중 기스트암, 방광암, 유암종, 흉선종, 난소경계성종양, 갑상선암, 심근경색증, 뇌출혈, 열공성뇌경색 등이 대표적인 예다. 사실 대부분의 의사들은 질병분류코드를 중요하게 여기지 않는다. 치료를 중점적으로 여기는 것이지, 개개인이 가입한 사적보험에 신경쓸 여력도 없을 뿐더러 적절한 코딩의 원칙을 알고있는 의사는 극소수이기 때문이다.  물론 지금은 해당분야의 전문가인 의무기록사의 역할이 중요하게 대두되면서 코딩의 오류가 상당히 줄어든 것만은 사실이다. 여하튼 문제의 책임을 의사에게만 돌려서는 안된다. 이러한 헛점을 이용하여 손해율을 낮추려하는 보험회사도 그 책임이 있는 것이다. 모든 가입자의 보험은 가입시기나 상품이 다르기 마련이다. 이말은 즉 보험약관의 기준이 다를 수 있기에 하나의 동일한 잣대를 가지고 적용할 것이 아니라 해당 가입자의 약관을 기준으로 판단해야 한다. 또한 약관 조항은 객관적이고 획일적으로 해석해야 하고 만일 다의적으로 해석되는 경우 작성자의 불이익의 원칙에 따라 가입자에게 유리하게 해석하는 것이 타당한 것이다. 즉 결론은 보험약관에 답이 존재하므로 지금 당장 약관을 펼쳐보아야 한다. 

 

 

 

보험분쟁시리즈 # 약관해석의원칙

http://bosangadviser.tistory.com/15

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