융모상피암(C58)의 암보험금 분쟁

 

 

◎ 융모상피암이란?

융모상피암은 포상기태, 자연유산, 인공유산, 자궁외 임신, 사태아 분만 및 정상분만 등 어떤 경우의 임신 수태산물에서도 발생할 수 있는 영양배엽의 악성질환이다. 악성영양배엽은 동맥혈관을 침범, 혈류를 통해 급속히 다른 장기로 전이하며 조직을 파괴하고 심한 출혈을 일으키기 때문에 조기에도 환자가 급작스런 사망에 이를 수 있다.

[네이버 지식백과] 융모상피암이란? (세브란스병원 건강칼럼, 세브란스병원) 

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융모상피암은 표본집단의 규모가 부족하여 임상적연구가 부족한 상태이다. 즉 표본의 규모가 큰 타 암과는 달리 예후의 차이가 상당하여 지속적인 관찰이 요구되는 질환이다. 현재 대부분의 병원에서 융모상피암은 진단서상에 질병분류코드가 C58로 기재되어 발급된다.

 

 

 

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◎ 융모상피암의 주요 청구사례

H씨는 융모상피암 C58 진단서를 발급받아 암진단비를 청구하였으나 보험회사는 현장심사를 진행하였고 그 과정에서 의료자문이 필요하다는 요청하에 동의하였으나, 결국 몇주가 지나 질병분류코드가 D39.2에 해당된다는 안내와 함께 암진단비의 20%인 경계성종양 진단비만을 지급하였다.

 

 

◎ 쟁점과 해결책

실제로 융모상피암은 조직검사 결과만 놓고 보면 경계성종양에 해당된다. 하지만 앞서 설명한 바와 같이 임상에서는 융모상피암을 병리학적으로만 평가하지 않고 있다. 물론 보험약관에서는 암진단의 기준이 조직검사이기 때문에 보험회사의 논리가 틀리다고만 볼 수는 없지만 그렇다고 임상에서 융모상피암의 위치를 고려했을 때 암진단비 지급대상에서 제외시키는 것도 옳다고만 볼 수 없다. 

 

이처럼 융모상피암은 이미 분쟁이 예견되어 있는 진단이다. 즉 위 청구사례와 같이 진행될 확률이 높다. 따라서 융모상피암으로 분쟁이 발생했거나 아직 보험금 청구전이라면 최선의 해결책은 암보험금 보상전문가를 통해 해결하는 것이라 할 수 있겠다.

 

 

 

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