암보험금 분쟁 # 위장관기질종양(기스트암)

 

 

 

위장관기질종양이라고도 하는 기스트(GIST)는 조직병리검사상으로 경계성종양(borderline tumor)에 해당된다는 이유로 암보험금의 전액이 아닌 20% 정도로 축소지급되고 있다. 일반적으로 암 진단시 조직병리검사가 중요하게 사용되기 때문에 보험회사의 주장이 타당해 보일 수도 있지만 임상에서 기스트암을 진단하는 기준은 조직병리검사 뿐만 아니라 종양의 크기, 세포분열수 등을 종합적으로 참고하게 되므로 무조건적으로 조직검사결과지만으로 판단하는 것은 옳지 못하다.

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무분별한 의료자문의 실시

과연 타당한가?

 

기스트암은 위암과 달리 진단기준이 까다로워 의사들간에 의견이 분분한 질환이다.  때문에 보험회사는 제3의료기관의 의료자문을 통해 공정한 판단이 이뤄저야 한다고 주장한다. 물론 의료자문제도의 취치 차원에서 생각해본다면 의견차가 상당한 사안에서 의료자문은 당연히 실시되어야 하고 무엇보다 약관상 명시된 조항이므로 가입자는 동의해줄 수 밖에 없다. 하지만 처음부터 보험회사가 주장하는 부분이 터무니없는 내용이라면 어떨까?  이럴땐 의료자문을 실시하는 것은 옳지 못하다. 대부분 보험회사가 정하는 병원의 의사에게 자문의뢰가 들어가므로 그 결과는 안봐도 뻔하기 때문이다.

 

따라서 기스트(GIST) 진단을 받았다면, 섣불리 청구하기 보다는 예상되는 쟁점을 알아본 뒤 암진단의 타당성을 뒷받침해줄 수 있는 자료를 확보하고 청구하는 것이 현명한 방법이다. 물론 이미 경계성종양진단비를 받은 경우에도 재심사를 통해 진행 가능하다. 

 

 

◎ 관련 포스트 링크

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암의 분류 [경계성종양, 상피내암, 악성암]

http://bosangadviser.tistory.com/27

 

 

 

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