골수섬유증(D47.4) 암진단비 분쟁의 쟁점

 

 

골수섬유증이란?

 

골수섬유증(myelofibrosis)은 말그대로 골수가 섬유화되는 것으로, 이것이 과잉화되어 조혈기능이 저하되면서 백혈구와 적혈구의 수가 비정상적으로 변하는 것을 말한다. 백혈병에서도 비슷한 증상을 보이기 때문에, 특히나 감별진단이 요구되는 질환이라 할 수 있다.

 

 

 

 

 

 

 

 

골수섬유증(D47.4)

분쟁사유는 무엇인가?

 

암보험은 2011.1.1 부터 KCD-6차를 사용하고 있다. 2011.1.1 을 기준으로 이전에는 골수섬유증(D47.4) 진단의 경우 암진단비 지급 대상이 아니었으나 이후에는 지급대상으로 분류가 되었다. 즉 가입시기에 따라 지급여부가 결정되고 있다.

 

하지만 이는 어디까지나 보험회사의 주장일 뿐, 약관해석을 어떻게 하느냐에 따라 2011.1.1 이전 가입자들도 암진단비 지급의 가능성이 있다. 더하여 일반암이 아닌 고액암으로 인정 될 여지 또한 존재한다.

 

결론적으로 말하면,

 

첫째, 약관해석의원칙에 따라 다의적 해석이 가능한 모호한 조항은 가입자에게 유리하게 해석하여야 하며, 둘째 통계목적으로 사용되는 질병분류코드만으로 고액암 지급여부를 결정 할 것이 아니라 암보험이 탄생한 취지에 따라 해당 질환의 심각성, 예후등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 하는 것이다.

 

이와같이 골수섬유증은 가입자와 보험자의 입장차이에 따라 주장하는 바가 다를 수 밖에 없으며, 결국 지급여부를 결정함에 있어 중요한 것은 누가 더 설득력있는 근거자료를 확보하는가에 있다고 할 수있다.

 

 

 

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