보험계약의 효력이 없어진 상태에서 장해진단을 받은 경우

 

 

 

 

 

장기보험에서 말하는 보험사고는 각 특약이 담보하는 지급사유(수술비, 진단비, 사망보험금, 실손의료비, 입원일당, 후유장해 등)에 따라 다를 수 밖에 없다. 그 이유는 보험사고는 원인과 결과라는 상당인과관계로 연결되어지기 때문이다. 예를들어 상해후유장해를 담보하는 특약은 상해라는 원인과 후유장해라는 결과의 관계가 상당해야 비로서 담보에서 요구하는 보험사고가 되는 것이다. 여기서 원인과 결과는 보험기간중에 발생하는 것이 원칙인데, 일부담보(상해사망보험금, 상해후유장해, 질병후유장해 등)에서 상해나 질병이라는 원인이 보험기간 중 발생하였으나 사망 또는 후유장해라는 결과가 보험계약의 효력이 없어진 상태에서 발생하는 경우 보험분쟁이 발생한다.

 

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보험계약의 효력이 없어진 경우란?

보험 해지, 보험료 미납으로 인한 실효 상태, 자연적으로 보험기간 종료된 경우

 

 

 

 

 

 

 

상해는 보험기간중 발생하였으나,

보험계약의 효력이 없어진 상태에서

후유장해 진단을 받은 경우 보험금 지급은?

▒ 실제 사례 ▒

보험만기가 3개월밖에 남지 않은 상태에서 교통사고라는 상해사고를 입고 입원중인 환자가 보험계약의 효력이 없어진 1년이후 장해진단을 받은 사례에서 위에서 언급한대로라면 보험기간중에 원인(교통사고)이 발생하였지만 결과(후유장해)는 보험계약이 실효된 이후에 발생하였기 때문에 보험기간중에 발생한 보험사고가 아닌 것으로 보아 면책으로 판단한 사안.

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▒ 타당성 여부 ▒

보험약관에서는 후유장해 진단의 경우 계약이 종료된 이후에도 사고일로부터 2년이내(10년 미만 계약은 1년)를 책임기간으로 두고 있다.  그렇다면 본 사례는 보험계약 실효 상태에서 후유장라는 결과가 발생한 것이나 약관 규정에 맞게 사고일로부터 1년 3개월이 지나 장해진단을 받은 사안이므로 면책으로 결정한 것은 잘못된 판단이라고 볼 수 있다.

 

 

 

 

[보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중으로 보험회사와의 대등한 전문성을 가지고 가입자 편에서 도움을 드리고 있습니다. 보험금을 청구하였으나 면책안내를 받은신 경우 해결 방법에 대해 조언을 해드리고 있으니 언제든지 편하게 문의 주시기 바랍니다.