요양병원 암입원일당지급 분쟁

 

 

 

 

보험분쟁에서 빠질 수 없는 담보가 바로 암입원일당이다. 다의적으로 해석이 될 수 있는 약관 조항[암 치료를 직접적인 목적으로] 때문인데, 서로의 입장차이가 다른 보험자와 가입자는 동 문구에 대한 해석의 차이로 대립되면서 그간 수많은 분쟁을 양산해 왔다.

 

 

 

약관 中『암 치료를 직접적인 목적으로』조항의 해석

 

법원의 시각은?

 

【서울고등법원 2012.2.2. 선고 2011나11377】

 

암입원일당의 지급조건으로 정하고 있는 '암치료를 직접목적으로 하여 입원한 경우'란 암을 제거하기 위한 수술이나 방사선치료, 항암약물치료 등 암의 증식을 억제하거나 재발을 방지하기 위한 치료를 위하여 입원하는 경우만을 뜻하는 것 이지, 암이나 위와 같은 암치료 후 그로 인하여 발현한 후유증 내지 합병증만을 치료하거나 건강을 회복하기 위하여 입원하는 요양치료의 경우까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다고 할 것이다.

 

 

 

 

 

 

요양병원 입원 무조건 면책은 아니다

 

 

다만, 항암약물치료는 절제 등의 수술 후 곧바로 받을 수 있는 것이 아닐 뿐만 아니라, 그 치료로 암세포뿐만이 아니라 정상세포(분화가 빠른 골수, 위장관 상피, 모발 등)도 공격.파괴하여 면역력 저하, 전신쇠약 등의 증상을 초래하므로 기존 항암약물치료 후 일정한 기간이 지나(대부분 3주 간격) 면역력 등 신체기능이 회복되어야만 다시 항암약물치료를 받을 수 있다. 따라서 동일한 내용의 항암약물치료가 일정기간 지속되는 경우 그 기간 내에 직접적인 수술, 방사선치료, 항암약물치료를 위한 입원이 아니라, 절제 등의 수술이나 기존 항암약물치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함되어 있다고 하더라도 그 입원이 항암약물치료를 받기 위해 필수불가결한 것이라면 암의 치료를 직접목적으로 하는 입원에 해당한다고 봄이 상당하다. 

 

 

 

보험분쟁시리즈 # 약관해석의원칙

http://bosangadviser.tistory.com/15

 

 

실무에서는 암입원일당 모두를 온전히 지급받는 경우는 드물다.  특히 보험회사마다 서로 다른 내부규정을 가지고 판단하기 때문에 동일한 진단과 병기를 가지고 치료를 받고 있음에도 누구는 지급받고 누구는 지급받지 못하는 이해하기 힘든 상황도 발생한다. 결국 이러한 처사가 결국 보험회사에 대한 신뢰도를 떨어뜨리는 이유가 되는 것이다. 여하튼 암입원일당 분쟁에 직면한 환우분들은 감정적인 판단에 의존하기 보다는 다양한 유사 판례, 조정례를 참고하여 좀더 전략적으로 대응해 나가는 것이 현명한 방법이라 생각된다.

 

 

 

 

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