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목록◎ 개인보험/기타분쟁사유 (17)
【보상어드바이저】
권리위에 잠자는 자는 보호받지 못한다. 소멸시효란? 모든 채권채무관계에서는 그 권리를 행사할 수 있는 기간을 두고 있는데, 만약 정해진 기간동안 권리를 행사하지 않으면, 그 권리를 소멸시키는 제도를 소멸시효라 한다. 소멸시효의 기산점은 채권의 성질에 따라 다르다. 예를 들어 손해배상청구권의 소멸시효는 가해자 및 손해의 발생을 안 때로부터 3년과 사고일로부터 10년 中 먼저 도래한것을 적용하며, 개인보험의 보험금청구권은 사고발생일로부터 3년이다. 이러한 채권을 행사할 수 있는 권리는 그 기산일부터 자연스럽게 흘러가지만 일정한 행위(소송,최고,지급명령,보험금청구,승인 등)에 의해서 시효를 중단하거나 정지시킬 수 도 있다. 소멸시효 분쟁과 해결방안 ▒ 개인보험에서의 소멸시효 사례 홍길동은, S생명보험의 중대한..
면책기간(elininating period)은, 사행계약성의 특징을 가지는 보험에서 보험사기를 규제하기 위해 마련한 제도라 볼 수 있다. 보험계약 후 일정기간을 면책기간으로 두게되며 동 면책기간 이내 담보에서 요구되는 보험사고가 발생되는 경우, 해당 특약에 대하여 무효처리한다. 대표적인 면책기간 적용 사레가 암보험 담보인데, 90일간의 면책기간을 두고 있다. 예) 암보험, CI보험 (단, 15세 미만, 상피내암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암은 예외), 치매간병보험, 일반보험계약의 부활 등 면책기간의 취지를 무색하게 만드는 보험회사의 불공정 심사 전술한바와 같이 면책기간을 두는 이유는 역선택을 방지하기 위함이다. 예를들면, 보험가입 이전 건강검진을 통해 암 의심소견을 들은 뒤, 보험계약을 하고 다른병..
감면전의료비 부지급 사례 홍길동은 친구 김철수가 근무하는 병원에서 입원치료를 받게 되었다. 총 의료비가 200만원인데, 10%인 20만원을 지인할인이라는 명목으로 감면받아 180만원만 지불하고 퇴원하였다. 그리고 실손의료비를 청구하였는데 200만원인 아닌 180만원만 입급되었다. 홍길동은 어이가 없어 보험회사에 항의하였지만, '실손보상의 원칙'에 따라 피보험자가 실제로 지불한 180만원만 지급한 것이 당연하다는 말만 되풀이한다. 대부분의 가입자가 착각하고 있는 것이 있다. 바로 전술한 바와 같은 '실손 보상의 원칙' 이라는 것이다. 물론 보험회사의 논리가 타당성이 없는 것은 아니다. 하지만 간과 하고 있는 사실은 바로 약관이다. 보험의 단체성 측면에서는 위 주장이 타당할 수 있겠으나, 가입시기, 상품에 ..
장기보험에서 말하는 보험사고는 각 특약이 담보하는 지급사유(수술비, 진단비, 사망보험금, 실손의료비, 입원일당, 후유장해 등)에 따라 다를 수 밖에 없다. 그 이유는 보험사고는 원인과 결과라는 상당인과관계로 연결되어지기 때문이다. 예를들어 상해후유장해를 담보하는 특약은 상해라는 원인과 후유장해라는 결과의 관계가 상당해야 비로서 담보에서 요구하는 보험사고가 되는 것이다. 여기서 원인과 결과는 보험기간중에 발생하는 것이 원칙인데, 일부담보(상해사망보험금, 상해후유장해, 질병후유장해 등)에서 상해나 질병이라는 원인이 보험기간 중 발생하였으나 사망 또는 후유장해라는 결과가 보험계약의 효력이 없어진 상태에서 발생하는 경우 보험분쟁이 발생한다. 보험계약의 효력이 없어진 경우란? 보험 해지, 보험료 미납으로 인한 실..
보험회사가 가입자에 비해 정보력과 전문성이 우위에 있음은 부정할 수 없는 사실이다. 여기서 전문성은 신뢰와도 연결되는데, 간혹 몇몇 보험회사는 이를 악용하여 분쟁을 야기시킨다. 이는 곧 신뢰도를 떨어드리는 결과를 가져오게 되는 것이다. 정보력에 취약한 가입자들은 쟁점을 캐치하지 못한채 보험회사가 결정한 보험금 면책에 동의하거나 보험계약 해지를 위한 확인서에 서명을 해주고 만다. 이후 잘못된 처리임을 알고 이의제기를 하더라도 그때는 소멸시효가 지났다는 것으로 더이상의 추가 제기가 힘들어진다. 양측 난소절제술 후 50%의 장해을 주장하였으나 보험료 납입면제에 해당안된다는 사례 과연 타당할까? YES □ NO ■ 예) 양측의 난소를 적출한 사례 가입자는 난소경계성종양으로 양측의 난소를 적출한뒤 50%의 장해를..
보험에서 납입면제란, 말그대로 보험료의 납입을 면제시켜준다는 의미이다. 납입면제가 되기 위해서는 일단 약관상 납입면제가 해당 되어야 한다. 손해보험에서는 특약으로 가입하면 가능하고, 생명보험은 대부분 기본적으로 납입면제의 기능을 가지고 있다. 통상적으로 납입면제의 요건은 암진단을 받거나, 질병 혹은 상해로 50%이상-80%미만의 후유장해가 발생하여야 한다. 하지만 대부분의 가입자가 이를 알지 못해 피해를 보는 경우가 허다하다. 보험회사는 절대로 알아서 가르쳐 주지 않는다는 점을 명심해야 한다. 보험료반환청구권 3년 우리가 흔히 알고 있는 보험금청구권과 같이 보험료반환청구권 또한 존재한다. 이는 보험금청구권과 마찬가지로 3년간의 소멸시효가 있는데 향후 보험료를 불입 할 필요가 없음에도, 그동안 계속 불입하..
보험분쟁에서 빠질 수 없는 담보가 바로 암입원일당이다. 다의적으로 해석이 될 수 있는 약관 조항[암 치료를 직접적인 목적으로] 때문인데, 서로의 입장차이가 다른 보험자와 가입자는 동 문구에 대한 해석의 차이로 대립되면서 그간 수많은 분쟁을 양산해 왔다. 약관 中『암 치료를 직접적인 목적으로』조항의 해석 법원의 시각은? 【서울고등법원 2012.2.2. 선고 2011나11377】 암입원일당의 지급조건으로 정하고 있는 '암치료를 직접목적으로 하여 입원한 경우'란 암을 제거하기 위한 수술이나 방사선치료, 항암약물치료 등 암의 증식을 억제하거나 재발을 방지하기 위한 치료를 위하여 입원하는 경우만을 뜻하는 것 이지, 암이나 위와 같은 암치료 후 그로 인하여 발현한 후유증 내지 합병증만을 치료하거나 건강을 회복하기 ..