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결장의 제자리암종 (D01)암진단비 전액 보상 가능할까? 결장은 대장을 이루는 부분 중 하나로 상행결장, 횡행결장, 하행결장, S자결장으로 구분된다. 여기서 결장의 제자리암종이라 함은 결장에 발생한 신생물이 상피층 or 점막내까지 침윤한 경우에 부여되는 진단이다. 진단서에 기재되는 질병분류코드는 D01 이며, 암보험 약관에서는 D01-D09 까지를 제자리암종을 분류하고 암진단비의 10-20%까지만 지급하고 있다. 결장의 제자리암종 (D01) 암진단비 분쟁 이유 엄밀히 따지면 상피층(epitherium)에 국한된 경우만을 제자리암종으로 보아야 하는데, 현재 KCD(한국표준질병사인분류) 코딩 지침으로는 상피층 뿐만 아니라 점막내 침윤한 경우까지 D01 코드 부여가 가능토록 되어있어 분쟁이 발생하고 있다. 사..

직업변경 알릴의무 분쟁 질병.상해 보험에서는 직업 or 직무에서 수반하는 위험도에 따라 직업급수라것을 두고 있다. 직업급수에 따라 보험료가 책정되고, 보험가입급액 한도의 조절, 담보 제한 등이 이루어진다. 이는 손해율과 연결지을 수 있는데 아무래도 위험도가 낮은 사무직과 위험도가 높은 건설일용직 노동자자 동일한 보험료, 동일한 보험가입금액으로 담보 된다면 보험 단체성이 훼손되기 때문이다. 보험가입 당시 직업변경 알릴의무에 대해 설명 듣지 못한 경우에도 가입자에게 알릴의무가 존재할까? 직업변경 알릴의무 분쟁의 가장 흔한 경우가 직업 변경시 보험회사에 알려야 하는 것을 보험계약자 혹은 피보험자가 알지 못한 경우이다. 사실 대부분의 가입자가 모르는 경우가 많은데, 그래도 법원에서는 약관에서의 직업변경 알릴의무..

본태성혈소판증가증 [D47.3] 고액암 진단비 분쟁 본태성혈소판증가증? 본태성혈소판증가증이라 함은 골수거핵구의 이상한 증식에 의하여 혈소판수가 증가하게 되어 출혈증상과 더불어 혈전형성경향을 나타내는 질환을 말한다. 고액암을 받을 수 있을까? 암진단비의 지급기준은, 조직검사, 혈액검사에 대한 현미경소견을 기초로 한다. 더하여 암으로 분류되는 질병분류코드에 해당되어야 한다. 질병분류코드 D47.3에 해당되는 본태성혈소판증가증 원칙적으로만 본다면, 고액암 지급 대상은 아니다. 다만 질환의 특성 상 치료방법, 예후가 C96 코드를 부여받는 조혈계암과 비슷하다보니 임상학적으로 본다면, 분명 고액암으로 인정되어야 한다. [보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중으로 보험회사와의 대등한 ..

뇌수막종 암보험금 받을 수 있을까? 양성 뇌수막종 암으로 볼 수 있나? 뇌수막종은 90% 이상이 양성 종양으로 종양의 성향만으로 보면, 일반 양성 종양과 다를게 없다. 다만, 종양이 발현한 위치가 신경이나 혈관이 밀집되어 있는 곳이라면, 얘기는 달라진다. 절제적 수술이 불가능해 질 뿐 아니라, 종양이 신경이나 혈관을 건드리는 경우 신경학적 장해로 이어질 수 있기 때문이다. 이렇듯 일반 장기에 발생한 종양보다도 위험한 뇌수막종을 조직학적 성격이 양성이라는 이유만으로 암 보험금 지급 대상이 아니라는 점은 암보험의 개발 취지 측면에서 본다면 형평성에 어긋난다고 볼 수 있다. 뇌수막종 암 보험금 지급 가능성 위에 언급한 바와 같이 원칙적으로는 암 보험금 지급 대상이 아니다. 하지만 임상에서는 암에 준하여 치료를..

진성적혈구증가증 [D45] 고액암 진단비 보상 가능할까? [Question] 진단서에 D45가 기재된 진성적혈구증가증 진단을 받았습니다. 암진단비 청구가 가능한가요? [Answer] 먼저 진성적혈구증가증(polycythemia vera)은 적혈구의 수치가 정상치 이상으로 증가하는 질환으로 이차성 적혈구과다증과 달리 골수(bone marrow)자체의 문제로 야기되는 질환입니다. 혈액검사를 통해 진단이 가능하고, 유전자검사, 골수검사를 통해 확진을 하게 됩니다. 아시다시피 진성적혈구증가증은 혈액암으로 알려져 있고, KCD(한국표준질병사인분류) 5차 개정시 D코드 임에도 불구하고 암으로 분류되어 현재는 암진단비 지급 대상입니다. 다만, 고액암으로 볼 수 있을 것인가에 대한 분쟁이 문제가 되고 있는데, 보험회사..

갑상선 결절 미고지 고지의무위반으로 볼 수 있을까? 갑상선 암진단비 청구 사례에서 종종 발생하는 분쟁이 보험가입 전 갑상선 결절을 고지의무위반으로 보고 계약 해지와 동시에 보험금 면책으로 진행하는 경우이다. 자칭 전문가라고 하는 보험회사가 면밀히(?) 심사 후 안내하는 것이다 보니, 가입자 또한 당연한 듯 받아들이는게 일반화 되어 있어, 의심 한번 하지 않고 인정하는 경우가 대다수이다. 하지만 아래 대법원 판결을 통해 알 수 있듯이, 보험회사가 확실하지 않은 정보력을 가지고 심사 하는 경우도 있다는 것을 알 수 있다. ▒ 대법원 2011.4.14. 선고 2009다103349 판결 갑상선 결절을 진단받은 것만으로는 어떠한 질병을 확정적으로 진단받은 것으로 인식하였다고 보기 어렵고, 검진 이후 별다른 건강상..

'의료사고 재해(상해) 인정 가능' 의료사고 재해(상해)로 인정될 수 있을까? 일반적인 기준에서 의료사고는 재해(상해) 라고 볼 수 있다. 의사의 의료행위로 인해 발생된 것이고, 예상 할 수 없었던 장해 혹은 사망으로 이어지기 때문이다. 하지만 이를 보험과 연결지어 보면 반드시 재해(상해)로 인정되는 것은 아니다. 먼저 상해보험과 생명보험 부터가 담보하는 기준이 다른데, 상해보험은 질병을 치료하다 발생한 의료사고에 대해서는 상해로 보지 않는다. 예를 들어 협심증으로 인해 스텐트 삽입술을 하던 중 혈관 파열이 발생하여 사망한 경우에는 협심증 자체가 질병으로 분류되기 때문에 해당되지 않는다. 반면에 생명보험은 의료행위 대상이 되는 상병의 질병, 재해(상해) 여부를 고려하지 않고 의료사고임을 입증한 경우라면 ..

기스트 [GIST] 암진단비 받을 수 있을까요? 기스트 [GIST] 라고 불리우는 위장관기질종양을 암으로 볼 수 있을 것인가에 대한 분쟁이 잦다. 임상에서는 GIST의 예후 측면에서 볼 때, 암에 준하는 정도의 질환으로 인식되고 있으며 그에 따른 암 진단 기준을 마련해 두고 있다. 하지만 불과 몇년전까지만 해도, 암 진단 기준이 제각각이어서 암진단비 지급 분쟁을 야기하곤 했다. 물론 지금도 의사들간의 견해 차이가 있어 분쟁 발생은 여전하다. 이처럼 GIST 암 진단의 분쟁 이유는 암보험에서 바라보는 GIST와 임상에서 판단하는 기준이 상이함으로 인하여 분쟁이 발생하게 되는 것이다. 암진단비 지급 가능성 열려있어... 물론, GIST를 모두 암으로 볼 수는 없다. 다만 일반적인 신생물과는 다른 또 다른 특..