【보상어드바이저】

의료사고 면책조항 설명의무 있을까? 보험약관은 일반 가입자가 이해하기 어려운 전문적인 용어들로 가득차 있다. 따라서 보험회사의 설명의무를 두고 있는데 사실 약관에 명시된 조항 모두를 설명한다는 것은 현실적으로 불가능에 가깝다. 다만 보험회사는 가입자가 보험상품을 선택함에 있어 중요한 영향을 미치는 것만은 반드시 설명해야 할 의무가 있다. 그중 면책조항(보험금 부지급 사유)이 보험회사가 반드시 설명해야 할 항목중 하나이다. 의료사고 면책조항 무엇이며 왜 분쟁이 되는걸까? 의료사고 면책조항을 살펴보면, "외과적 수술 그밖의 의료처치 는 보상하지 않는다. 다만 상해로 인한 경우에는 보상한다" 라는 내용으로 이는 의료사고 자체만으로는 상해사고로 보지 않는다라고 이해될 수 있다. 예를 들어 교통사고로 발생한 골절..

치매보험금 제대로 받을 수 있을까? 치매의 경우 다양한 평가방법이 존재하지만 그중 임상치매척도(Crinical Dementia Rating), 즉 CDR이라는 평가방법을 선호하는 편이다. 이는 기억력, 지남력, 사회활동 등의 평가를 통해 그 정도에 따라 1점부터 5점까지 부여하여 진단하게 되고 그에따른 치료방법을 정하게 된다. 이를 보험과 연결지어 보면, 약관에서 정한 치매 지급기준에 따라 진단비 혹은 후유장해보험금을 지급하게 되는데, 대부분 고액이다 보니 지급기준이 까다로운 것이 사실이다. ▒ 연관 포스트 치매 후유장해에 대해서 http://bosangadviser.tistory.com/178 치매보험금 분쟁이유과 해결방법 앞서 언급한것바와 같이 환자의 상태에 따라 부여되는 점수가 다르다보니, 객관성이..

질병코드 C67.9 방광암 암진단비 분쟁 방광암은 방광에만 한정된 암이 3/4을 차지한다고 알려져 있는데, 이는 근육층을 침범하지 않은 점막에만 국한된 암에 해당한다. 쉽게 말해 암이 깊숙히 침윤한 것은 아니기 때문에, 치료방법도 방사선, 항암치료가 필수적이 지 않은 경용도절제술 만으로 가능한 것이다. 하지만 방광암이라는 질환의 특성상 재발이 잘되며, 재발시 근육을 침윤한 암으로 발전 될 가능성이 다분하므로, 관리가 까다로운 것으로 알려져 있다. C67.9 분쟁이유와 해결방법 진단서를 발급받게되면, 진단명과 함께 명기되는 질병코드가 있는데, 일반적으로 C67.9 or D09가 부여된다. 질병코드가 엇갈리는 이유는 의사마다 견해가 다르기 때문이다. C67.9 의 경우 암으로 보아야 한다는 견해이고 D09는..

D47.1 질병코드와 관련한 암진단비 분쟁 골수증식성질환 이라는 진단에 부여되는 D47.1 은 현재 고액암 진단비 지급 대상이다. 이는 골수(백혈구, 적혈구, 혈소판) 가 어떤 원인에 의하여 정상치 이상으로 증식하는 질환으로, 진성적혈구증가증, 만성골수백혈병, 만성섬유화증, 본태성혈소판증가증이 여기에 해당한다. 이와 같은 진단의 확진은 혈액검사, 유전자검사, 골수검사 등을 통해 이루어지게 된다. D47.1 암진단비 분쟁 이유와 해결방법 상기 진단을 받고, 암진단비 청구시 가장 흔하게 발생하는 분쟁이 바로 일반암 진단비의 일부 지급이다. 그 이유는 질병코드가 D로 시작된다는 것인데, 약관에서는 D37-D48 까지의 코드를 경계성종양으로 분류하고 일반암 진단비의 10-20%만 지급하기로 정해 놓았기 때문이다..

'후유장해보험금 청구권 소멸시효 기산점' 보험금청구권의 소멸시효는 3년이다.(2015년 이후 2년에서 3년으로 늘어남) 이는 여타 채권의 소멸시효 기간에 비해 현저히 짧은편이다. 그 때문인지 소멸시효 기산점 산정 문제로 잦은 분쟁이 발생하고 있다. 그 중 후유장해보험금의 청구권 소멸시효의 경우 객관적으로 후유장해의 정도가 명백한 경우에는 상해사고 발생일 이 기산점이 되며 반면 상해사고 발생시에 후유장해의 정도가 객관적으로 분명하지 않은 경우에는 후유장해 진단일 을 기산점으로 본다. 이때 객관적이라는 것은, 명백한 장해로 사지절단, 인공관절치환술, 비장,신장,안구적출, 장기전절제, 척추체 유합술 과 같이, 그 상태 자체가 약관에서 정하는 장해에 부합되는 것이라 할 수 있다. 덧붙이자면 이러한 장해는 장해진..

▒ QUESTION 5년전 암진단비 청구 가능여부 확인위해 보험회사 콜센터에 문의하였더니 청구 대상이 아니라고 안내 받고 보험금 청구를 하지 않았습니다. 얼마전 뉴스를 접하고 청구를 하려고 하니 소멸시효가 완성되어 보험청구가 불가능하다고 합니다. ▒ ANSWER 현재 보험금 청구권의 소멸시효는 3년입니다. 여기서 소멸시효의 기산점은 민법 제166조에 따라 '권리를 행사할 수 있는 때' 가 됩니다. 그리고 암진단비의 소멸시효 기산점은 조직검사 결과일(조직검사 결과지 상의 보고일자)을 기준으로 합니다. [대법원 1997.11.11. 선고 97다36521 판결]에 의하면 피해자가 스스로 자동차를 운전하다가 사망한 사고에 관해 보험회사가 보험금청구권자에게 그 사고는 면책 대상이어서 보험금을 지급할 수 없다는 내..

갑상선암 림프절전이 암진단비 전액지급 가능 갑상선암 림프절전이의 경우 갑상선암은 원발암, 림프절전이는 속발암에 해당한다. 즉 갑상선 부위로부터 암이 발현한 뒤 그 주변의 림프절로 전이가 된 것을 의미한다. 이때 의사는 질병분류코드 C73(갑상선암) 이 명기된 진단서를 발행하거나 C73 + C77(림프절 전이) 가 함께 명기된 진단서를 발행하기도 한다. 코딩지침상으로는 딱히 무엇이 잘못되었다고 말하기는 어렵다. 여하튼 보험에서는 어떠한 진단서를 가지고 청구를 하더라도 '암진단비 지급 여부를 판단함에 있어 원발암을 기준으로 한다' 는 약관 조항에 따라 원발암인 갑상선암으로 보아 암진단비의 일부(10-20%)만을 지급하게 된다. 갑상선암 림프절전이 분쟁의 해결 상술한 바와 같이. 실무에서는 갑상선암 청구건의 ..

자살 보험금 지급기준 [손해보험] 손해보험에서의 자살 상해사망보험금 지급기준은 보험 가입시기에 따라 다른데, 2010.4.1 이전 상품의 경우 무조건 면책이며, 2010.4.1 이후 상품의 경우 '심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 지급한다' 라는 예외 조항을 두고 있어, 조건부 면책조항이다. 상해사고의 입증책임은 청구권자에게 부여된다. 즉 심신상실임을 스스로 입증할 수 있어야 한다. 하지만 현실적으로 비전문가가 이를 입증하기란 상당히 어려운 과제임이 틀림없다. 입증방법 [자살과 관련한 판레 中] 대법원 2011.4.28.선고2009다97772판결 망인이 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망한 것인지에 관하여 보건대, 상법 제659조 제1항 및 제732..

[Question] 방광암 진단을 받았습니다. 보험회사에서는 상피내암(제자리암)이라면서 암진단비의 20%만 지급한다고 합니다. 사실인가요? [Answer] 방광암의 경우 70-80% 가 근육층을 침윤하지 않은 비침습 방광암(표재성 방광암)에 해당합니다. 보험회사가 암진단비의 20%만 지급하겠다고 하는 것은, 아마도 질문하신 분께서 '근육층을 침윤하지 않은 비침습 방광암'으로 진단을 받았기 때문이라고 사료됩니다. 이는 조직검사 결과지를 통해서 확인할 수 있는데, Non Invasion(비침습) 이라고 기재가 되어 있다면, 비침습 방광암(표재성 방광암)으로 볼 수 있습니다. 그럼 보험회사의 주장이 과연 옳은것일까요? 현재 의료계에서는 '비침습 방광암(표재성 방광암)'을 악성종양 코드인 C67을 부여해야한다는..

진단서에 체크된 임상적 추정과 최종진단 분쟁 우리가 다양한 용도로 발급받게 되는 진단서상에는 진단명과 함께 임상적 추정(r/o) 혹은 최종진단(final diagnosis) 이라는 항목에 체크가 되어 발행된다. 여기서 임상적 추정이라함은 말그대로 추정(의증)이다. 수많은 질환은 그것을 확진할 수 있는 고유의 검사방법들이 존재한다. 즉 확진할 수 있는 검사(혈액검사, 내시경검사, 조직검사, 방사선검사 등)가 이뤄지지 않은 상태에서 징후(sign)만으로 진단서가 발행케 되면 임상적추정(r/o)이라는 항목에 체크가 되어 지는 것이다. 임상적 추정 진단서 분쟁 개인보험에서 어떤 특정한 진단(암진단비, 심근경색진단비, 뇌혈관진단비, 뇌졸중진단비, 수술비, 입원비 등)을 담보하는 상품의 경우, 임상적추정이 아닌 최..