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【보상어드바이저】
재해와 상해는 어떻게 다를까? 발생원인이 자연적이지 않은 우연한 사고라는 점에서 본다면, 재해와 상해의 개념은 동일하다. 단지 생명보험과 손해보험 약관에서 사고를 정의하는 법리적 개념의 차이라고 보면 되겠다. 생명보험은 약관에서 재해의 종류를 열거하고 있어 구체적인 반면, 손해보험에서는 상해의 정의를 급격하고도 우연한 외래의사고라는 한 문장으로 정의하고 있어, 포괄적이며 추상적이다. ▒ 생명보험의 재해 약관에서는 재해의 개념을 우발적인 외래의 사고로 정의하고 있으며, 통계청에서 고시하는 한국표준질병사인분류표의 재해분류표 [S00-Y84] 로 열거하고 있다. 체질적인 요인이나 경미한 외부요인에 의한 사고는 재해분류표에 해당된다 하여도 최종적으로는 재해로 보지 않는 것이 특징이다. 이는 질병과 재해사고가 경..
아쉽지만 한때 유행했던 모 손해보험사의 광고 카피처럼, 묻지도 따지지도 않고 보험금을 지급하는 보험회사는 이세상 어디에도 없다. 보험은 우연성이 기본조건이기에, 보험가입 이전 발병한 진단이나 우연성이 결여된 고의사고에 의한 보험금은 면책 대상이다. 따라서 보험회사는 조금이라도 의심이 된다면, 현장심사를 통해 보험금 면책이 가능한 근거들을 수집하게 된다. 보험은 다수의 가입자가 지급한 보험료를 가지고 운영되는 상품이기 때문에, 건전한 운영을 통해 선의의 피해자가 없도록 해야한다. 그런 점에서 진행되는 보험심사는 당연한 절차이다. 하지만, 처음부터 면책하기 위한 심사를 진행하기 때문에 보험분쟁이 발생하는 것이다. 보험금 면책 과연 면책사유는 정당한 걸까? 보험은 담보에 따라 지급기준이 복잡하고 약관을 보려고..
보험약관상 신경계장해 평가 방법 장해분류표 총직에서는 신체부위를 13개로 분류하고 있으며, 그 중 13번 항목의 신경계장해에서 규정하고 있는 내용들을 살펴보면, 먼저 신경계장해라함은, 뇌신경, 척수신경의 중추신경계, 말초신경계로 볼 수 있고, 이러한 신경계 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)은 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다고 정하고 있다. 사실관계 K씨는 노래방 계단에서 미끄러져 넘어지는 사고로 인해, ① 경추간판탈출증(지급률 20%), ② 경추척수증(신경계장해 지급률 13%) , ③ 우측 팔의 경우 한팔의 3대 관절 중 1관절의 기능에 심한 장해를 남겼을 때(지급률 30%) ④ 우측 손가락의 경우 한손의 5개 손가락 모두에 뚜렷한 장해를 ..
난청 후유장해 진단 가능 난청은 청각이 저하 또는 소실되었다는 뜻으로 두부외상, 외상성 고막천공, 측두골 골절 등 다양한 외부적 요인에 의해 발현되기도 하며, 선천성이상 혹은 만성중이염 등과 같은 질병적 요인에 의해서 발현되기도 한다. 개인보험에서는 난청의 정도에 따라 후유장해를 인정하여 보험금을 차등 지급하고 있다. 여기서 point는 장해의 정도를 따지기 전에 난청의 원인이 상해임을 입증할 수 있어야 한다는 것이다. 전음성 난청 or 감각신경성 난청 발현 원인이 상해임을 입증할 수 있어야... 상해보험은 보험금 청구권자가 상해임을 입증할 수 있어야 한다. 즉 외상으로 인하여 청력이 저하 또는 소실 되었음을 객관적으로 증명해야 하는 것이다. 청력장해건의 대부분이 외상과 질병이 경합된 경우, 돌발성난청과..
보험회사가 가입자에 비해 정보력과 전문성이 우위에 있음은 부정할 수 없는 사실이다. 여기서 전문성은 신뢰와도 연결되는데, 간혹 몇몇 보험회사는 이를 악용하여 분쟁을 야기시킨다. 이는 곧 신뢰도를 떨어드리는 결과를 가져오게 되는 것이다. 정보력에 취약한 가입자들은 쟁점을 캐치하지 못한채 보험회사가 결정한 보험금 면책에 동의하거나 보험계약 해지를 위한 확인서에 서명을 해주고 만다. 이후 잘못된 처리임을 알고 이의제기를 하더라도 그때는 소멸시효가 지났다는 것으로 더이상의 추가 제기가 힘들어진다. 양측 난소절제술 후 50%의 장해을 주장하였으나 보험료 납입면제에 해당안된다는 사례 과연 타당할까? YES □ NO ■ 예) 양측의 난소를 적출한 사례 가입자는 난소경계성종양으로 양측의 난소를 적출한뒤 50%의 장해를..
뇌수막종은 양성종양이지만 임상에서는 악성암으로 간주하고 치료를 시행하는 것이 일반적이다. 하지 이것은 어디까지나 임상의들이 판단하는 기준일뿐, 보험에서의 암진단비 지급기준과는 다소 거리가 멀다. 이윤 즉 보험약관에서는 원칙적으로 조직병리검사 결과를 가지고 판단하고 있기 때문이다. 조직병리검사란, 종양의 성격과 그 종양이 침윤한정도를 판단하는 것인데, 먼저 악성과 양성으로 구분하고 침윤한 정도에 따라서 상피내암, 경계성종양, 악성암으로 명명한다. 뇌수막종의 80-90%가 양성종양이며 악성종양일 확률은 그리 높지 않다. 하지만 생명을 관장하는 중추신경계인만큼 만약 종양이 자라나 주변 신경을 건드릴 경우 심각한 장해로 이어질 수 있다는 점에서 임상에서는 악성암으로 보고 치료를 하고 있는 것이다. 뇌수막종도 암..
대퇴골두무혈성괴사란, 대퇴골두로 가는 혈류가 차단되어 뼈가 괴사되는 질환으로 주된 원인은 과도한 음주, 스테로이드제 과다 복용, 대퇴경부골절 및 대퇴골 탈구 등의 외상, 잠수병 등이 있으며 골괴사 범위에 따라 보존적치료 또는 수술적치료(인공관절치환술)를 하게 된다. 원칙적으로 외상에 의하여 대퇴골두무혈성괴사 진단을 받고 인공관절치환술을 시행하였을 때 개인보험에서의 후유장해가 가능하다. 스테로이드제 과다 복용 외상임을 입증할 수 있다면, 상해후유장해 가능 부신피질호르몬제인 스테로이드는 인간이 개발한 최고의 의약품으로 알려져있지만, 검증된 그 효과만큼 과다 복용시에는 분명 부작용(대퇴골두무혈성괴사)이 뒤따르게 되어있다. 손해보험에서의 상해라 함은 급격하고도 우연한 외래의사고, 즉 급격성, 우연성, 외래성이라..
방광암 면책건 포기하지 말자 방광암의 70% 이상이 근육층을 침윤하지 않는 방광암으로, 일부 표재성 방광암이라고 칭한다. 동일한 진단이지만 의사에 따라 진단서에는 C67 혹은 D09 라는 코드가 기재되는데, 이러한 임상의의 엇갈린 코드 부여로 인해 보험분쟁이 발생하게 된다. 방광암 암진단비 청구건 대부분이 C67이 D09로 변경 근육층 이상을 침범한 방광암의 청구건 외에는 대부분의 결과가 면책이다. 상피내암 코드인 D09로 결정되며 암진단비의 20% 만 지급되게 된다. 보험회사의 심사결과가 절대적으로 잘못되었다라고 얘기할 수는 없지만, '돌다리도 두드려보고 건나라'라는 속담이 있듯이 심사결과에 대해 재차 확인 할 필요가 있다. 그 이유는 일부 보험회사에서 쟁점을 잘 못짚어 심사를 진행하는 경우가 있기 때..
교통사고는 다른 유형의 사고와는 달리 다양한 배상 주체들이 얽히고 섥혀 어디서 얼마만큼의 배상을 받을 수 있을지가 문제가 된다. 먼저 용도에 따른 자동차의 종류도 다양하고, 가해자 차량이 대인배상1(책임보험)만 가입하였거나 운전자범위를 제한하는 특약, 그밖에 부가적인 특약의 가입여부에 따라 피해자 입장에선는 손해배상을 온전히 다 받을 수 있도 있고, 일부만 받는 경우가 있어, 다양한 사례를 통해 배상관계를 알아보고자 한다. 가해자가 책임보험만 가입한 차사고 사례로 알아보자 사례) 가해자 A : 대인배상1(책임보험) 가입 피해자 B : 대인배상1,2(종합보험) 가입, 무보험차상해특약, 자동차상해특약 가입 피해자 B 하반신마비/ 손해배상액 3억 A의 과실 90%, B의 과실 10%인 추돌사고에서 가해자 A는..
보험에서 납입면제란, 말그대로 보험료의 납입을 면제시켜준다는 의미이다. 납입면제가 되기 위해서는 일단 약관상 납입면제가 해당 되어야 한다. 손해보험에서는 특약으로 가입하면 가능하고, 생명보험은 대부분 기본적으로 납입면제의 기능을 가지고 있다. 통상적으로 납입면제의 요건은 암진단을 받거나, 질병 혹은 상해로 50%이상-80%미만의 후유장해가 발생하여야 한다. 하지만 대부분의 가입자가 이를 알지 못해 피해를 보는 경우가 허다하다. 보험회사는 절대로 알아서 가르쳐 주지 않는다는 점을 명심해야 한다. 보험료반환청구권 3년 우리가 흔히 알고 있는 보험금청구권과 같이 보험료반환청구권 또한 존재한다. 이는 보험금청구권과 마찬가지로 3년간의 소멸시효가 있는데 향후 보험료를 불입 할 필요가 없음에도, 그동안 계속 불입하..