랑게르한스 세포조직구증 # 암진단비 분쟁

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◎ 랑게르한스 세포조직구증이란?

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랑게르한스세포조직구증(langerhans cell histiocytosis)의 확진을 위해서는 조직검사를 통한 병리학적 진단이 요구된다. 성인보다는 소아에게서 호발하며, 여성보다 남성에게서 좀 더 진단되는 것이 특징이다.뼈, 폐, 피부, 임파선, 간, 비장 등으로 침범한 기관과 그 범위에 따라 치료방법이 다르고, 다발성 침범의 경우 재발가능성이 크고 침범 부위에 따라 수술적치료 보다는 항암치료가 시행될 수도 있다.

랑게르한스세포조직구증은 과거 KCD에서는 암으로 구분되지 않았지만 최근에는 암으로 인정하는 질환이다. 그럼에도 불구하고 분쟁이 발생하는 이유는 가입시기에 따라 그 기준을 달리 하고 있기 때문이다.

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◎ 랑게르한스세포조직구증의 암진단비 분쟁과 해결책

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개인보험은 암진단비 청구건뿐만이 아니라 모든 분야의 청구건이 의학적으로 밀접하게 얽혀 있기 때문에, 임상에서의 진단 기준이 모호한 경우, 약관 조항의 해석에 어려움이 따를 수밖에 없다. 그 결과 보험분쟁이 필연적으로 발생한다. 따라서 이 모호한 조항을 어떻게 해석하느냐에 따라 면부책 여부가 결정되는 것이다. 그럼 여기서 노출되는 문제점은 결국 전문성의 비대칭화(전문가집단 보험회사VS 아무것도 모르는 가입자)인데, 랑게르한스세포조직구증 진단비 청구건 또한 여기에 해당된다. 경험칙에 비추어 보면 보험회사는 분쟁건을 손해율을 낮추기 위한 기회로 활용한다. 거기서 당연한듯이 실시되는 현장심사는 그 당위성이 부족한 것이 사실이다. 하지만 현장심사를 진행해야 의료자문, 법률자문등이 시행될 수 있기때문에 본 청구건은 서면심사만으로 보험금이 지급되기는 어려워 보인다.

 

결국 가입자는 전문가집단인 보험회사를 홀로 상대해야하는 어려움을 맞이할 수 밖에 없다. 보상어드바이저는 랑게르한스세포조직구증에 대한 많은 경험과 노하우를 축적하고 있다.  만약 위와 같은 사례로 도움이 필요한 경우 언제든지 문의하시길 바랍니다. 

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