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보험 실효 분쟁에 대해 알아보자 보험 실효는 보험의 효력이 상실되었다는 의미로 우리가 흔히 알고 있는 보험료 미납에 의해 실효가 된다. 보험 실효의 분쟁은 보험회사와 소비자간의 정보의 불균형에서 비롯된다. 일단 실효가 되면, 이후 보험을 부활하더라도 여러가지 제약이 따르게 되는데, 실제 소비자는 부활시 제약 사항에 대해 들은 바도 없으니 막상 겪었을 때에는 어안이 벙벙할 수 밖에 없는 것이다. 보험 실효 분쟁 사유와 해결책 일반적으로 보험료가 2개월 연체되면, 보험회사는 보험 실효 최고(독촉)를 통해 14일간의 납입 기회를 주고 그 럼에도 보험료가 미납 되면 공식적으로 보험 실효 상태가 된다. 물론 추후 일정요건에 부합되면 부활 제도를 통해 보험을 되 살릴수도 있다. 주의해야 할점은 부활 일자를 새로운 ..

의료사고 면책조항 설명의무 있을까? 보험약관은 일반 가입자가 이해하기 어려운 전문적인 용어들로 가득차 있다. 따라서 보험회사의 설명의무를 두고 있는데 사실 약관에 명시된 조항 모두를 설명한다는 것은 현실적으로 불가능에 가깝다. 다만 보험회사는 가입자가 보험상품을 선택함에 있어 중요한 영향을 미치는 것만은 반드시 설명해야 할 의무가 있다. 그중 면책조항(보험금 부지급 사유)이 보험회사가 반드시 설명해야 할 항목중 하나이다. 의료사고 면책조항 무엇이며 왜 분쟁이 되는걸까? 의료사고 면책조항을 살펴보면, "외과적 수술 그밖의 의료처치 는 보상하지 않는다. 다만 상해로 인한 경우에는 보상한다" 라는 내용으로 이는 의료사고 자체만으로는 상해사고로 보지 않는다라고 이해될 수 있다. 예를 들어 교통사고로 발생한 골절..

'후유장해보험금 청구권 소멸시효 기산점' 보험금청구권의 소멸시효는 3년이다.(2015년 이후 2년에서 3년으로 늘어남) 이는 여타 채권의 소멸시효 기간에 비해 현저히 짧은편이다. 그 때문인지 소멸시효 기산점 산정 문제로 잦은 분쟁이 발생하고 있다. 그 중 후유장해보험금의 청구권 소멸시효의 경우 객관적으로 후유장해의 정도가 명백한 경우에는 상해사고 발생일 이 기산점이 되며 반면 상해사고 발생시에 후유장해의 정도가 객관적으로 분명하지 않은 경우에는 후유장해 진단일 을 기산점으로 본다. 이때 객관적이라는 것은, 명백한 장해로 사지절단, 인공관절치환술, 비장,신장,안구적출, 장기전절제, 척추체 유합술 과 같이, 그 상태 자체가 약관에서 정하는 장해에 부합되는 것이라 할 수 있다. 덧붙이자면 이러한 장해는 장해진..

▒ QUESTION 5년전 암진단비 청구 가능여부 확인위해 보험회사 콜센터에 문의하였더니 청구 대상이 아니라고 안내 받고 보험금 청구를 하지 않았습니다. 얼마전 뉴스를 접하고 청구를 하려고 하니 소멸시효가 완성되어 보험청구가 불가능하다고 합니다. ▒ ANSWER 현재 보험금 청구권의 소멸시효는 3년입니다. 여기서 소멸시효의 기산점은 민법 제166조에 따라 '권리를 행사할 수 있는 때' 가 됩니다. 그리고 암진단비의 소멸시효 기산점은 조직검사 결과일(조직검사 결과지 상의 보고일자)을 기준으로 합니다. [대법원 1997.11.11. 선고 97다36521 판결]에 의하면 피해자가 스스로 자동차를 운전하다가 사망한 사고에 관해 보험회사가 보험금청구권자에게 그 사고는 면책 대상이어서 보험금을 지급할 수 없다는 내..

진단서에 체크된 임상적 추정과 최종진단 분쟁 우리가 다양한 용도로 발급받게 되는 진단서상에는 진단명과 함께 임상적 추정(r/o) 혹은 최종진단(final diagnosis) 이라는 항목에 체크가 되어 발행된다. 여기서 임상적 추정이라함은 말그대로 추정(의증)이다. 수많은 질환은 그것을 확진할 수 있는 고유의 검사방법들이 존재한다. 즉 확진할 수 있는 검사(혈액검사, 내시경검사, 조직검사, 방사선검사 등)가 이뤄지지 않은 상태에서 징후(sign)만으로 진단서가 발행케 되면 임상적추정(r/o)이라는 항목에 체크가 되어 지는 것이다. 임상적 추정 진단서 분쟁 개인보험에서 어떤 특정한 진단(암진단비, 심근경색진단비, 뇌혈관진단비, 뇌졸중진단비, 수술비, 입원비 등)을 담보하는 상품의 경우, 임상적추정이 아닌 최..

상해보험금 분쟁에 대해 알아보자 상해란 무엇? 상해란, 손해보험에서서 사용되는 용어로 보험 약관에서는 '급격하고도 우연한 외래의 사고' 로 정의하고 있다. 추락, 충돌, 교통사고 등과 같이 누가 봐도 상해 라고 인식할 수 있는 명확한 사고부터 의료사고, 약물중독, 자살, 탈수, 패혈증, 사고로 입원 중 발생한 폐렴으로 인한 사망사고, 그 外 질병과 상해가 혼재된 사고 등과 같이 상해여부가 불명확한 사고들...우리 일상에는 크고 작은 다양한 사고들이 존재하며, 그 중심에서 상해 담보와 관련 한 끊임없는 분쟁이 발생하고 있다. 상해보험금 분쟁의 문제점 일반상해후유장해, 고도상해후유장해, 상해사망보험금 등 상해와 관련된 담보는 대부분이 고액으로 구성되는 것이 특징인데, 위에 언급한 바 처럼 '급격하고도 우연한..

'의료사고 재해(상해) 인정 가능' 의료사고 재해(상해)로 인정될 수 있을까? 일반적인 기준에서 의료사고는 재해(상해) 라고 볼 수 있다. 의사의 의료행위로 인해 발생된 것이고, 예상 할 수 없었던 장해 혹은 사망으로 이어지기 때문이다. 하지만 이를 보험과 연결지어 보면 반드시 재해(상해)로 인정되는 것은 아니다. 먼저 상해보험과 생명보험 부터가 담보하는 기준이 다른데, 상해보험은 질병을 치료하다 발생한 의료사고에 대해서는 상해로 보지 않는다. 예를 들어 협심증으로 인해 스텐트 삽입술을 하던 중 혈관 파열이 발생하여 사망한 경우에는 협심증 자체가 질병으로 분류되기 때문에 해당되지 않는다. 반면에 생명보험은 의료행위 대상이 되는 상병의 질병, 재해(상해) 여부를 고려하지 않고 의료사고임을 입증한 경우라면 ..

보험 설명미흡 문제 해결은? 보험은 쌍방계약으로 보험약관의 작성자인 보험회사는 신의성실의 원칙에 입각하여 어느 한쪽에 치우침 없이 객관적이고 공정한 약관을 작성해야 하고, 그것이 다의적으로 해석이 안되도록 해야한다. 또한 보험계약체결시 약관의 중요한 내용을 계약자 또는 피보험자가 이해하기 쉽도록 설명할 의무가 있는데, 이것을 보험회사의 약관교부 및 설명의무라고 한다. 하지만 현실적으로 빼곡히 들어찬 약관의 내용 전부를 설명한다는 것은 불가능에 가깝다. 그래서 계약자가 반드시 알아야 하는 사항들만을 설명하면 되는데, 이를 약관의 중요한사항이라 한다. 여기서 중요한사항의 판단기준은 대표적으로 보험료, 보험기간, 면책사항, 보상하는 손해 등으로, 보험계약자의 계약체결에 영향을 미치는 사항을 말한다. 만약 설명..

임신, 출산, 산후기 관련 질환의 보상 여부 보험 약관에서는 피보험자의 임신, 출산(재왕절개 포함), 유산에 대하여 면책 사항으로 규정하고 있다. 또한 실손보험 면책사항 중 임신, 출산, 산후기와 관련된 표준질병사인분류코드 O00-O99 를 면책으로 규정해 놓고 있다. 이처럼 면책사유를 두는 이유는 사고 위험률이 상대적으로 높은 카테고리를 제어하는 것으로 궁극적으로는 보험의 단체성을 유지하기 위한 보험운용의 기술적인 장치 중 하나라 할수 있다. 문제는 임신, 출산, 산후기와 관련한 질환을 어디까지로 보아야 하는지가 애매하는 것이고, 이는 곧 전문성이 결여된 계약자 또는 피보험자가 답을 찾아내기는 어려운 것이 사실이다. 이와 관련된 금융감독원 분쟁조정례가 있어 실펴보겠다. ▩ 금융감독원 분쟁조정례 2003..

수술보험금 담보는 손해보험 혹은 생명보험에 따라 지급방식이 상이하다. 생명보험의 경우 해당 질환의 중요도, 수술의 난이도 등에 따라 1종부터 5종까지 분류하고, 담보 금액의 차이를 두고 있는 것이 특징이다. 이러한 수술보험금 담보와 관련한 문제는 날로 증가하고 있는데, 그 이유는 의료기술의 발전으로 인해 약관에서 규정한 수술 정의에 배치되는 수술이 시행 되고 있다는점이다. ▒ 수술의 정의 수술이라함은 의사의 관리하에 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것을 말하며 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단 은 제외 합니다 수술보험금 분쟁의 쟁점 수술보험금 담보의 약관은 수술의 정의가 규정된 약관이 있는 반면, 규정되어 있지 않은 약관도 존재한다. 따라서 내가 어떤 약관에 가..