【보상어드바이저】

거미막하출혈 뇌출혈 진단비 보상 분쟁 거미막하출혈은 지주막하출혈이라고도 불리는데, 발생원인은 외상, 뇌동맥류 및 뇌정맥기형의 파열, 뇌종양, 뇌동정맥류, 감염, 거미막낭종 등 다양하다. 동 진단에서 진단비 보상 분쟁이 발생하는 이유는 발생원인이 불명확한 경우이다. 거미막하출혈 분쟁의 쟁점은? 뇌출혈 진단비의 보상은 그 원인이 자발성이어야만 한다. 이는 약관에서 정한 것으로, 외상으로 인한 경우이거나 진단이 적절하지 않은 경우 보상하지 않는다. 분쟁 사유 중 가장 흔한 케이스가 자발성 뇌출혈 발생 후 외상성 뇌출혈이 오는 경우로, 초진당시 작성되어지는 내원경위가 명확하지 않은 경우 추후 외상성과 자발성이 뒤섞여 무엇이 먼저인지를 명확히 밝혀낼 수 없게 된다. 이때 보험회사는 현장심사를 나오게 되며, 의료자..

심근경색진단비 지급기준과 ST분절 상승 여부와의 상관관계 보험은 인간의 신체 및 정신과 관련하여 우연하게 발생된 상해, 질병 등에 대해 보상하는 것으로, 그 지급기준을 정함에 있어 의료적, 법률적 분야가 혼재되어 있다. 우선순위는 없으며, 의료적 법률적 기준이 충족되어야 보상이 가능한 구조이다. 대표적인 진단비 담보 중 하나인 심근경색진단비도 마찬가지로 현재 국내외 의료계에서 통용되는 심근경색의 진단기준과, 약관의 해석이라는 법률적 부분이 상충 되면서 진단비 지급 여부와 관련하여 잦은 분쟁이 발생하고 있어 문제가 된다. ST분절 상승 여부 심근경색진단비 지급 여부의 핵심? 의학기술이 발전하면서, 간단한 검사 하나만으로 진단이 이루어지기는 세상이다. 이렇듯 심근경색(MI) 진단을 함에 있어 심전도(EKG)..

진구성 뇌경색 진단비 분쟁에 대해 알아보자 ' ' 진구성 뇌경색이란? 뇌경색이긴 하지만 진구성, 즉 오래되었다는 의미이다. 검사결과지상에 OLD 라는 단어가 붙게 되는데 이는 뇌경색이 발현이 오래전부터 있었다는 것이며, 결론적으로 뇌경색의 만성(chronic), 퇴행성(degenerative)임을 의미한다. 뇌경색(brain infarct) 진단을 담보하는 보험에서 흔하게 발생되는 분쟁 사유가 뇌경색의 발생 시기, 뇌경색 발병 후 후유증이 없는 경우이다. 이는 진구성 뇌경색 or 열공성 뇌경색이라는 이름으로 불려지는데, 이로 인해 뇌경색의 코드인 I63 대신 I67, I69, G44, G45 등의 코드가 부여되어 결국 진단비 지급 거절이라는 결과로 귀결된다. 실상 보험약관에는 질병분류코드를 기준으로 지급..

급성심근경색 사망 진단비 분쟁 급성심근경색이란 심장에 산소와 영양분을 공급하는 혈액이 관상동맥의 폐색으로 인하여 심장에 도달하지 못하는 경우 심장이 급격한 속도로 괴사하는 것을 말한다. 심근경색은 생명과 직결되는 질환이므로, 응급처치가 지연되는 경우 사망으로 이어지는 경우가 대다수이다. 개인보험에서는 급성심근경색을 뇌졸중과 함께 2대질병으로 구분하여, 진단비라는 형식으로 보험금을 정액 지급하고 있다. 다만, 위에서 언급한 바와 같이 급성 심장사로 사망하는 경우가 부지기수여서 진단비 지급의 실효성이 떨어진다는 문제점이 있다. 약관에서는 이러한 문제점을 보완하기 위하여 예외적으로 지급하는 단서조항을 마련해 두고 있는데, 실질적으로 보험금청구권자가 입증해야 하는 것들이 만만치 않아, 어떻게 보면 빚좋은 개살구..

숨골은 숨뇌라고도 하며, 말그대로 숨을 쉬게하는, 즉 생명을 유지함에 있어 중추적인 역할을 담당하는 기관이다. 그리고 운동과 감각의 통로로서 하부 뇌신경과 관련된 일들을 한다. 이와 같이 그 어떤 부위보다 중요한 곳인 숨골은, 뇌경색이나 뇌출혈이 발생하는 경우 심각한 후유증을 동반하는 것은 물론, 사망으로 이어질 수도 있다. 숨골 뇌출혈 분쟁, 왜 발생하는가? 숨골 뇌출혈이 발생하는 이유 중, 대표적으로 뇌종양에 의한 뇌출혈, 뇌경색으로 인한 뇌출혈 등이 있는데, 보험회사는 뇌출혈 진단비의 경우 자발성 뇌출혈에 대해서만 보상하려 하기 때문에 분쟁이 발생한다. 보험회사는 뇌출혈을 발생케 한 원인이 위와 같다면, 코드변경을 주장하게 되고, 치료병원 의사의 진단을 무시한채 의료자문을 시행하여 지급여부를 결정하..

뇌졸중(stroke)은 뇌혈관이 터지는 뇌출혈과 뇌혈관이 막히는 뇌경색증을 포함한 것을 말한다. 여기서 stroke의 의미는 갑자기 쓰러진다는 의미이다. 이러한 뇌졸중은 보험에서 뇌졸중진단비라는 담보를 통해 보상 받을 수가 있는데, 여기에는 뇌출혈진단비(I60, I61, I62)와 뇌경색진단비(I63, I65, I66)가 포함된다. 현재 지급기준에 의한 입장차이로 인해 분쟁이 다발하는 담보이기도 하다. 뇌출혈진단비 질병분류코드 I60, I61, I62 뇌출혈진단비의 경우, 지급기준에 의한 분쟁보다는 환자의 과거력 문제로 부지급 되는 경우가 많다. 질병에 의한 뇌출혈은, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 혈관의 선청성 기형 등과 같이 혈관질환에 의해 발생되는 경우가 많으므로 만일 가입 전 과거력이 확인되면, 이..

급성심장사 추정 보험금 분쟁 급성심장사는 심장의 질환을 원인으로 사망하는 자연사이다. 증상 발현 후 1시간내 처치가 이뤄지지 않는다면 사망으로 이어질 가능성이 높으므로 초기 대응이 매우 중요하다. 이러한 급성심장사로 사망하는 경우, 보험에서는 일반사망보험금을 지급 받을 수 있지만, 급성심근경색증을 담보로 하는 진단비를 받을 수 있음에도 잘 몰라서 청구하지 않거나, 막상 청구하여도 약관에서 정하는 검사방법에 의해 확진된 것이 아닌 추정 이라는 이유로 부지급하여 분쟁이 발생하고 있다. 약관에서 정하는 급성심근경색증 진단비 지급 기준 물론, 약관에 따라 조금씩은 차이가 있으나, 일반적으로, 환자의 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬형술, 혈액 중 심장 효소검사(CK-MB) 등을 기초로 진단 받을 것을..

급성 심근경색 추정 진단 쟁점은? 급성 심근경색 이란 관상동맥 혈관이 혈전증이나 빠른 수축에 의해 급성으로 막히는 경우 심장으로의 혈액공급이 차단되어 심장이 괴사하는 것을 말한다. 심장돌연사의 원인 중 가장 많은 비율을 차지하는 질환이 급성 심근경색이라고 한다. 이를 보험과 연결지어 생각해보면, 급성 심근경색 진단비의 경우 약관에서 열거하는 검사에 의해 확진을 받아야만 청구가 가능하다. 물론 예외적인 임상적진단 조항이 있으나, 사실상 여러가지 장벽에 부딪혀 면책되거나, 삭감되는 경우가 많아 분쟁이 된다. 급성 심근경색 지급기준 급성심근경색증의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 ..

열공성 뇌경색이란? 미세혈관이 막힌것을 열공성 뇌경색이라 한다. 이는 큰 혈관이 막힌 뇌경색과는 달리 심각한 후유증을 동반하지 않는 것이 특징이다. 심지어 무증상인 경우도 허다하다. 보험에서 뇌경색으로 받을 수 있는 담보는 뇌혈관질환담보, 뇌졸중진단비담보인데, 열공성 뇌경색의 경우 진단서에는 보통 I63이라는 코드가 부여된다. 하지만 보험회사는 I63 진단의 적정성을 운운하며, 의료자문등의 절차를 진행해야 보험금 지급여부를 결정할 수 있다고 한다. 의료자문의 결과 정말 신뢰할 수 있을까? 일반적으로 의료자문의 과정을 거쳐 도출되는 결과는 G46의 열공성증후군이라는 진단이다. 그리고 보험회사는 미세혈관의 경색, 일반적인 급성뇌경색과 차별되는 호전적인 후유증 등을 거론하며 이는 보험에서 규정하는 뇌경색(I6..

보험회사는 경쟁사보다 좀 더 많은 상품을 판매하기 위하여, 경쟁력 높은 담보들을 만들어 내기에 바쁘다. 여기서 경쟁력 있는 담보란 보장범위가 넓은 담보를 말하는데, 이는 곧 손해율의 증가과 더불어 보험상품의 건전 운영을 해하게 되므로 결과적으로 해당담보가 사라지게 되며 이미 가입한 가입자들은 까다로운 심사로 인해 지급받기 어려워 진다. 이와 같은 문제의 대표적 담보는 뇌혈관질환진단비이다. 기존에 뇌졸중진단비, 뇌출혈진단비의 담보범위를 포함하고도 넓은 범위의 진단을 보장하고 있는 것이 특징이다. 뇌혈관질환의 담보범위 [I60-I69] I60 거미막밑 출혈 I61 뇌내출혈 I62 기타 비외상성 두개내 출혈 I63 뇌경색증 I65 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착 I66 뇌경색증을 유발하지 않..