뇌혈관질환진단비 보험분쟁의 해결방안

 

 

 

 

보험회사는 경쟁사보다 좀 더 많은 상품을 판매하기 위하여, 경쟁력 높은 담보들을 만들어 내기에 바쁘다. 여기서 경쟁력 있는 담보란 보장범위가 넓은 담보를 말하는데, 이는 곧 손해율의 증가과 더불어 보험상품의 건전 운영을 해하게 되므로 결과적으로 해당담보가 사라지게 되며 이미 가입한 가입자들은 까다로운 심사로 인해 지급받기 어려워 진다.

 

이와 같은 문제의 대표적 담보는 뇌혈관질환진단비이다. 기존에 뇌졸중진단비, 뇌출혈진단비의 담보범위를 포함하고도 넓은 범위의 진단을 보장하고 있는 것이 특징이다.

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뇌혈관질환의 담보범위

[I60-I69]

I60 거미막밑 출혈

I61 뇌내출혈

I62 기타 비외상성 두개내 출혈

 

I63 뇌경색증

I65 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착

I66 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 협착

 

I64 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중

I67 기타 뇌혈관 질환

I68 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관 장애

I69 뇌혈관 질환의 후유증

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분쟁사례와 해결책

 

예를들면, I67코드는 기타 뇌혈관 질환으로 피보험자가 시행한 정밀검사 상 뇌혈관질환임을 뒷받침 할 만한 소견이 충분하고 진단에 합당한 신경학적증세가 뚜렷함에도 불구하고 보험회사는 의료자문을 통해 I67이 아닌 G46 코드가 타당하는 이유로 진단비 지급을 거절하게 된다.

 

 

이처럼 뇌혈관질환진단비 청구건의 대부분이 의료자문이라는 심사과정을 거치게 되어 있는데, 아시다시피 결과는 이미 정해진 바와 다름없기에 기대하지 않는 것이 좋다.

 

 ▒ 연관 포스트

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[보험분쟁 시리즈 # 의료자문/법률자문/동시감정]

http://bosangadviser.tistory.com/75

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결국, 가입자는 보험회사의 의료자문 결과에 대해 반증할 수 있는 자료를 확보해야 하는데, 전문가가 아닌 이상 그것을 실현 해 내기는 쉽지 않다. 따라서 가장 좋은 방법은 보험금을 청구하기 전 미리 준비하는 것으로 되도록이면 보상전문가를 통해 진행하는 것이 현명한 방법이다.

 

 

 

 

 

 

[보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중으로 보험회사와의 대등한 전문성을 가지고 가입자 편에서 도움을 드리고 있습니다. 뇌졸중, 뇌출혈 등의 뇌혈관질환진단비 청구건은 대부분 보험회사의 까다로운 지급기준과 심사 절차로 인해 분쟁이 발생할 수 밖에 없습니다. 결국 누가 더 합리적으로 입증을 할 수 있느냐가 문제 해결의 열쇠라 할 수 있겠습니다. 언제든지 해결 방법에 대해 조언을 해드리고 있으니 편하게 문의 주시기 바랍니다.