급성심근경색증 진단비 # 보험분쟁 해결방법 없을까?

 

 

 

심근경색이란, 심장으로의 충분한 산소와 영양분이 공급되지 않아 심장조직의 근육이나 세포가 괴사(necrosis)하는 것을 말한다. 주요인자는 고혈압, 당뇨, 고지혈증등을 가진 성인질환군으로 아무래도 고령의 환자가 많다. 심근경색증의 경우 사망율이 높은 질환으로 보험에서는 암진단비, 뇌졸중진단비와 더불어 심근경색증 진단시 진단자금을 받을 수 있다.

 

 

 

 

 

 

 

 

보험약관상

심근경색진단비

지급기준

 

급성심근경색증(I21)

이차성 심근경색증(I22)

급성 심근경색증에 의한 특정 현존 합병증(I23)

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진단확정은 의료법 제3조에서 정한 의료기관에서 의사자격증을 가진자에 의하여 이루어져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등을 기초로 하여야 합니다. 단 위와 같은 진단이 불가능한 경우에는 치료를 받고 있었음을 증명 할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단 확정의 기초로 할 수 있습니다.

 

 

분쟁의 원인은?

 

살펴본 바와 같이 지급기준의 원칙은 위에 나열한 검사를 통해 의증이 아닌 I21,I22,I23 분류코드의 확진을 받아야한다. 하지만 심장돌연사의 대부분이 급성심근경색에 의한 것임을 감안한다면, 확진을 받야야 지급한다는 논리는 동 진단비 담보를 만든 취지를 무색하게 하는 것이다.

 

그래서 만든 예외조항이 위에 줄친 부분인데, 실무에서는 이 기준을 매우 엄격하게 적용(부검을 시행하지 않으면 면책)하고 있어 분쟁이 발생한다. 이때 아무런 준비 없이 의사의 추정만으로 보험금을 청구할 경우, 결과는 면책으로 진행되는 것은 자명하다.

 

결국 가입자 스스로 심근경색증에 의한 심장돌연사임을 입증할 수 있어야 하며, 그것은 객관적으로 증명할 수 있는 것이어야 한다. 하지만 현실적으로 비전문가인 가입자가 증명하기는 어렵다. 따라서 보상전문가를 통해 진행하는 것이 수월하다고 판단된다.

 

 

 

 

 

 

보상어드바이저는 보험회사와의 대등한 전문성을 가지고 가입자 입장에서 도움을 드리고 있습니다. 위와 같이 심근경색증진단비와 관련 분쟁이 발생하였거나 예상되는 경우 어려워 마시고 무료상담을 통해 해결책을 찾으시길 바랍니다.