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목록◎ 보험돋보기 (28)
【보상어드바이저】
손해보험에서의 상해요건은 급격성, 우연성, 외래성이다. 이 3가지 요건에 해당되어야 비로소 상해가 성립이 되는 것이다. 이에 대한 입증책임은 보험금청구권자에게 있으며, 보험자는 타당성여부를 검토하여 지급여부를 결정하게 된다. 일반적 기준에서의 사고는 별 다른 이견이 없겠지만, 상해라고 주장하기 애매한 사고, 예를들어 약물 부작용, 골다공증환자의 골절사고, 의료사고 등에서 상해여부를 놓고 분쟁이 발생한다. 골다공증 + 사고 = 질병일까, 상해일까? 골다공증(osteoporosis)은 뼈의 양이 감소하고 강도가 약해져있어, 경미한 사고로도 골절이 발생할 수 있는 상태이다. 골밀도검사상 T-SCORE 항목이 -2.5 미만이면 골다공증 진단을 받게 된다. 이는 뼈가 병들어 있는 상태라 할 수 있는데, 여기서 상..
고액의 보험청구를 하면 으레 진행되는 것이 현장심사란 것이다. 외부 손해사정업체의 조사자를 보내어 보험금 지급의 타당성여부를 확인하는 절차인데, 보험회사의 말을 빌리자면 보험상품의 건전한 운영을 위하여 실시되는 매우 중요한 업무이다. 모든 케이스가 그렇지는 않지만 간혹 피보험자가 잘알지 못하는 점을 악용하여 규정에도 없는 무분별한 심사를 진행하여 질병의 아픔으로 고생하는 환자 혹은 유가족에게 재차 상처를 주는 경우가 있어 문제가 된다. 보험심사 필요하면 당연히 진행하되 약관 규정에 맞는 공정한심사가 진행되어야 한다 후유장해보험금, 암보험금, 자살, 사인미상 사망사고, 급성심근경색, 뇌혈관질환, 고지의무, 통지의무, 이륜차사고 등 다양한 보험청구 사례에서 발생하는 보험분쟁을 해결하기 위해 보험회사는 의료자..
보험심사에 대한 불만이 있다면 민원을 통해 해결하는 방법이 있다. 하지만 민원을 넣는다고 하여 과연 원하는 결과를 얻어낼 수 있을지는 의문이다. 한때 민원 넣으면 무조건 지급된다라는 이야기가 나돌고 했었는데, 사실 CASE BY CASE 일뿐 허무맹랑한 이야기이다. 냉정하게 말하면 민원이 오히려 부메랑이 되어 돌아올 수 있음을 명심해야 한다. 이성적인 민원, 즉 정당한 사유임이 틀림없음에도 부당한 처리를 당했다면 민원을 넣는것이 해답이 될 수 있다. 단 무엇이 쟁점인지를 파악하고 간략하게 내생각을 주장하는 것이어야 한다. 금감원, 한국소비자원 을 통해 해결 가능 금감원 http://www.fcsc.kr/ 한국소비자원 http://www.kca.go.kr/ 우체국보험, 택시공제, 화물공제, 버스공제, 수협..
악성암이라고 해도 장기마다 해부학적 위치와 그 기능이 다르기 때문에 치료방법과 예후가 다를 수 밖에 없다. 시간의 흐름과 의학기술의 발전이 반드시 비례한다고 볼 수 는 없지만 분명한 건 예전보다 다양한 치료방법이 생겨났다는 것이고 그에따라 암환자의 생존률이 또한 높아졌다. 하지만 어디서나 명과암은 존재하듯이 여전히 답보상태인 암도 분명 존재한다. 이렇듯 여전히 암은 생명을 위협하는 질환으로 우리나라 사망원인에 절대적인 한축이다. 지금은 국가에서 중증환자등록제도에 의해 의료비를 일정부분 지원해주고 있지만 의료비에 국한된 부분이기에 상당수는 경제적으로 어려움이 따를 수 밖에 없다. 이러한 어려움을 극복하고자 만들어낸 보험상품이 암보험이다. 암보험도 탄생한지꽤나 오래되었지만 지급 기준이 상당히 까다롭고 전문적..
생명보험에서는 상해가 아닌 재해란 용어를 사용한다. 담보사항의 성격적인 측면에서 별반 다를게 없어 보이지만 구체적인 개념은 분명 차이를 보인다. 상해는 손해보험에서 쓰이는 용어로써 '급격학고도 우연한 외래의 사고'를 의미하고 재해는 '우발적인 외래의 사고'로서 재해분류표(S00-Y84) 에 해당하는 사고를 의미하기 때문이다. 또 한가지 차이점은 생명보험에서는 경미한 외부요인 은 재해로 보지 않는다는 것이다. 체질적인 요인 및 질병과 외부적인 요인이 결합하여 결과를 만들어낸 경우 외부요인의 작용이 경미하다면 재해사고로 볼 수 없다는 의미이다. 경미한 외부요인 결국 다툼의 소지가 다분한 [경미한 외부요인]은 판단하는 기준이 주관적일 수 밖에 없다는 딜레마에 빠질 수 밖에 없다. 물론 실무에서는 주관성을 최대..
손해보험의 상해담보(상해사망, 상해후유장해, 상해입원일당, 상해수술비, 상해의료비 등) 에서 요구되는 보상하는 조건은 상해의 3가지 요건[우연성, 급격성, 외래성] 충족이다. 즉 사고가 우연하고도 급격한 외래의 사고에 해당되어야 한다. 최종적인 보상여부는 사고의 원인 그 자체로만 판단하지 않으며 사고의 원인과 결과 사이에 상당한 인과관계가 존재 하여야만 한다. 상해의 3요건 ▩ 우연성 예측할 수 없었던 상태를 말한다. 예를들면 산행금지라는 팻말을 확인하고도 산행을 시도하여 추락사 하였다면 사고의 위험성을 충분히 인지하고도 그 행위를 한 것으로 보기 때문에 우연성이 결여된 것으로 본다. 즉 사고의 발생 가능성을 예상할 수 없었던 상태가 우연성 요건에 해당되는 것이다. ▩ 급격성 급격성은 '급하고 격렬하다'..
제척기간이란? :: 권리를 행사할 수 있는 기간 http://bosangadviser.tistory.com/10 제척기간이란 권리자가 권리를 행사할 수 있는 기간으로 언뜻 보면 소멸시효와 같은 개념으로 이해할 수 있는데 엄밀히 따지면 그렇지 않다. 소멸시효는 포기, 정지, 중단이 가능하지만 제척기간은 불가능 하기 때문이다. 보험에서도 권리와 의무가 있는 만큼 제척기간이 존재하며 실무에서 가장 많이 쓰이는 것이 고지의무, 통지의무이며 이는 상법에 이미 정해놓은 사항으로 약관에서 일부 수정하여 사용중이다. ◈ 고지의무 계약체결일로부터 2년이 지나지 않은 상태에서 고지의무위반사유가 밝혀질 경우 보험자는 보험계약을 해지할 수 있으며, 해지할 수 있는 기간은 고지의무위반사유를 안 날로부터 1개월 이내이다. 단 2..
보험분쟁이 발생하는 근본적인 이유는 보험약관에 존재한다. 보험상품 운영의 모든 기준은 약관에서 정하고 있기 때문인데, 아무래도 사람이 작성하는 것이어서 그런지 분쟁을 야기 할 만한 조항이 들어가 있는 경우가 흔하다. 보험자와 가입자 양측은 각자의 경제적 이해관계 때문에 서로 유리하게 해석하려고 하며, 이는 결국 법률적인 문제로 과거 동 문제와 관련한 소송들이 진행되어 현재는 어느정도 기준이 확보된 상태이다. Ⅰ.객관적이고 획일적으로 해석해야 할 것 보험상품의 운용은 다양한 사람들의 보험료를 각출하여 기금을 조성하고 보험금을 지급하고 있다. 따라서 계약자 개개인의 의사나 구체적인 사정을 고려하지 않고 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석해야 한다는 것이 대법원의 입장이다. [대..
중요한내용을 듣지 못했다면 설명의무위반 검토 필요 보험업법에서는 보험회사의 건전한 경영과 상품운용을 위해 보험자과 가입자 쌍방에게 적절한 의무와 권리를 부여하고 있다. 만일 어느 한쪽이 의무를 위반하여 상대방에게 피해를 입혔다면 약관에 명시된 바대로 패널티를 입게 된다. 보험자는 청약 시 가입자에게 약관을 교부 하고 설명의무를 지게 되는데 말 그대로 보험약관을 교부하고 약관상 중요한 사항을 설명해야 한다는 의무이다. 약관의 모든 내용을 설명 할 필요는 없고 가입자가 계약 체결를 하는데 있어 영향을 줄 만한 사항만 셜명하면 되는 것이다. 그 내용은 보험료, 보험금액, 보장하는 손해, 보장하지 아니하는 손해, 청약서상의 기재내용 변경 등이다. 만약 이를 설명하지 않는다면 그 설명하지 않은 내용을 계약사항에 ..
소멸시효의 제도는 권리를 행사할 수 있는 자가 일정한 기간내에 그 권리를 행사하지 않으면 법적으로 그 권리를 소멸시키는 제도이다. 소멸시효 제도의 취지는 법률문제로 인한 분쟁을 조기에 차단하고, 상거래의 안정성을 위한 것으로 민사채권은 10년, 상사채권은 5년, 보험금 청구권은 3년이다. (2015년 3월 부터 시행하였으며, 이전에는 2년이었다) 이렇듯 보험청구권 소멸시효는타 채권에 비해 그 기간이 짦아 보험분쟁의 발생이 잦다. 사실 우리 법에서는 소멸시효를 매우 엄격하게 적용하고 있기 때문에, 분쟁이라고 말하기도 애매한 것이 사실이다. 그래서 최근에 논란이 되고 있는 생명보험의 자살 재해사망보험금 대법원 판결은 많은 부분을 생각하게 한다. 권리위에 잠자는 자는 보호받지 못한다 보험에서는 각 담보마다 보..