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목록◎ 보험돋보기 (28)
【보상어드바이저】
CI(Critical Illness)보험은 상품 이름이 말해 주듯이 중대한,위독한,치명적인 질병으로 진단을 받는 경우 사망보험금에 준하는 금액을 선 지급 해주는 보험이다. 그 취지 만으로 보면 상당히 그럴듯 하나 약관상의 지급 기준 자체가 매우 까다롭기에 일반적으로 쉽게 받을 수 있는 보험은 아니다. 그 중 중대한 뇌졸중(Critical Stroke), 중대한 급성심근경색증(Critical Acute Myocardial Infarction), 말기 신부전증(End Stage Renal Disease), 말기 간질환(End Stage Liver Disease), 말기 폐질환(End Stage Lung Disease)등은 진단 외 그 부수적인 요건이 까다롭기에 받기 어려운 것이 사실이다. 하지만 그나마 덜 ..
사망보험금을 청구하기 위해서는 사망진단서나 시체검안서가 필요하다. 첫번째는 사망 했다는 것을 증명하기 위함이고 두번째는 사망의 원인을 파악하기 위해서다. 하지만 사망진단서(시체검안서)만으로 사망의 원인을 명확히 규명할 수 있을지는 의문이다. 사망진단서(시체검안서)의 발급은 의사의 고유권한이지만 메뉴얼에 의해 제대로 작성되지 않는다면 의미가 없기 때문이다. 이는 개인보험과도 연관성이 있기에 유족 입장에서는 매우 중요한 것이다. 의학적, 법률적 전문가가 아닌 유족이 사망진단서를 보고서 제대로 된 진단서인지를 파악하는 것은 어렵다. 개인보험의 사망보험금 담보는 일반사망보험금, 재해(상해)사망보험금, 질병사망보험금 으로 분류할 수 있다. 앞서 언급한 부분이 중요한 이유는, 사망의 원인에 따라 받을 수 있는 보험..
과거에 체험했던 병력, 즉 기왕력이라고도 불리는 기왕증은 보험분쟁에서 빼놓을 수 없는 뜨거운 감자이다. 상해보험에서 빠짐없이 출연하는 기왕증은 보험회사가 손해율을 낮추는데 매우 중요한 역할을 하고 있음은 특별히 설명하지 않아도 명백하다. 인간의 신체는 시간이 흐름에 따라 퇴화하기 마련이다. 그중 근골격계는 두드러지게 변화한다. 예를들어 골다공증 환자가 골절이 쉽게 발생하고, 체질적인 요인에 의해 추간판탈출의 가능성이 높아지는 것처럼 말이다. 이러한 계산 덕분에 기왕증을 고려하여 사고관여도를 적용하게 되고, 그 비율에 맞춰 보험금액이 삭감되는 것이다. 이는 기왕증을 키워드로 하는 감액조항 덕분이다. [다른 신체상해 또는 질병의 영향] 피보험자(보험대상자)가 보장하는 손해에서 정한 상해를 입 은 경우 이미 ..
진단서에는 알파벳과 숫자로 구성된 질병분류코드가 기재되어 발급되어 진다. 이는 수많은 병명의 고유 코드이며 넓게는 통계청의 통계목적으로 활용되고, 그밖에 다양한 분야에서 활용되어 진다. 특히 개인보험에서는 보험금 지급여부를 결정짓는 중요한 요소이기도 한데, 이러한 질병분류코드 하나로 일반암 진단비가 경계성이나 상피내암 진단비로 바뀌기도 하며, 면책코드에 해당되어 보험금을 받지 못하는 상황이 발생하기도 한다. 이와 같은 보험분쟁이 발생하는 이유는 보험금 지급을 축소하려는 보험자와 보험금을 받고자 하는 가입자의 시각 차이에서 비롯된다. 즉, 코드를 우습게 보아서는 안된다 가장 많은 분쟁을 야기하는 것이 고액의 진단비 부분이며 그 중 기스트암, 방광암, 유암종, 흉선종, 난소경계성종양, 갑상선암, 심근경색증,..
파생의 사전적 의미는 [사물이 어떤 근원으로 부터 갈려 나와 생기는 것]으로 후유장해와 관련한 분쟁사유 중 빼놓을 수 없는것이 파생장해라 할 수 있다. 보험약관에서는 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우 에는 각각 그 중 높은 지급률만 적용한다고 명시하고 있다. 예를 들어 척수손상으로 하반신의 기능장해가 발생한 사안에서, 척수손상이라는 신경계의 장해를 입은 만큼 13번의 장해분류표에 의해 일상생활기본동작제한(ADLS)평가 (이동동작제한 장해율 20%) 가 가능하며, 추가로 다른 신체부위의 상태가 좋지 못하다면 동반 평가가 가능하다. 그 평가 결과 발목과 발가락의 기능장해 (발목 장해율 15..
실무에서 고지의무(상법상 용어)로 불리는 계약 전 알릴의무 사항은 약관상 용어이다. 가입자가 쉽게 이해 할 수 있도록 수정한 용어라고 생각하면 된다. 보험자는 청약을 한 가입자의 과거병력을 의무적으로 조회할 수 없다. 즉 보험자는 가입자에 대한 정보가 전혀 없기 때문에, 고지의무라는 제도를 두어 가입자(계약자, 피보험자)에게 청약서에서 질문하는 중요한 사항에 대하여 알려야 할 의무를 부여하고 있는 것이다. 보험을 건전하게 운영하고자 하는 단체성 측면에서 상당히 중요한 의무이며 만약 고지의무를 위반하는 경우 보험계약이 해지될 수 있으니 가입자는 본 의무를 성실히 이해하여야 한다. 청약서를 꼼곰히 읽어보고, 고지의무를 이행할것 ! 만약 가입자가 고지 해야 할 사항에 대하여 불고지 하거나 부실고지를 하게 되면..
보험금 지급여부를 결정하는 기본적인 기준은 보험약관이다. 약관에는 보상하는 손해, 보상하지 아니하는 손해 등 보험금 지급여부 외 분쟁을 종식시키는 중요한 조항들이 총 망라 되어 있다. 일종의 규칙이기 때문에 이는 반드시 객관적이고 획일적으로 해석 되어야 한다. 하지만 어쩔수 없는 보험자와 가입자의 입장차이 때문에 모호한 조항은 주관적이고 다의적으로 해석이 될 수 밖에 없다. 그 중 암진단비 특약 예외조항인 임상학적암 도 기준이 명확하지 않아 수많은 분쟁을 양산하였으나 지금은 판례가 만들어짐에 따라 어느정도 기준이 마련된 상태이다. 임상학적암은 암진단비의 지급 기준인 조직검사나 혈액검사를 대신하는 것인데 "조직학적으로는 양성이지만 임상에서는 암에 준하는 것으로 보아 치료하고 있다" 라는 것을 증명할만한 문..
보험분쟁은 정보의 비대칭성에서 비롯된다. 보험가입자는 보험회사에 비해 전문성(약관 이해도, 의학적 지식, 법률적 지식)이 떨어질 수 밖에 없는데, 바라보는 시각이 다른 두 존재 중 어느 한쪽이 양보하지 않는 이상 분쟁이 발생할 수 밖에 없다. 물론 이를 해결하기 위한 기본장치로 보험약관이 존재하나 몇몇 애매모호한 조항으로 분쟁은 예견되어 있는 필연적 운명이다. 물론 약자의 편이 되어 준다는 금융감독원이나 소비자보호원과 같은 분쟁해결기구를 활용하는 방법도 좋은 방법이겠지만 경험칙에서 조언한다면 사안에 따라 다르겠으나 좋은 대안이라 보긴 힘들다. 그래서 보험청구와 관련하여 '알아서 잘 되겠지' 라는 안일한 생각은 버리는 것이 좋다. 지금부터 약관을 보는것을 습관하하자. 권리는 누가 찾아주는 것이 아니라 스스..