결장유암종 암진단비 분쟁 이유

 

 

 

 

 

 

 

결장유암종(carcinoidtumors) 은 결장 (상행결장, 횡행결장, 하행결장, S자결장) 내에서 신경계와 내분비계 조직이 뭉쳐서 발생하는 질환이다. 조직검사상 확인되는 종양의 성질만으로 악성여부를 판단하기 어렵기 때문에 종양의 크기 위치, 치료방법, 침윤 깊이 등 다양한 요건들을 종합하여 악성여부를 판단하게 된다. 결장유암종은 조기진단이 이뤄진다면 쉽게 완치될 수 있으나 그렇지 않은 경우 예후가 불량하다는 것이 특징이다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

결장유암종 분쟁의 핵심은,

약관해석의 차이

C18 VS D37.4

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결장유암종 암진단비의 지급기준은, 조직검사이며 검사결과에 따라 통계청에서 분류해놓은 KCD 코딩 지침에 따라 질환에 타당한 질병분류코드가 부여된다. 보험회사는 현 시점의 기준을 가지고 판단하려고 되는데, 그럴 경우 D37.4 라는 코드가 부여될 수 있다. 이는 경계성종양에 해당되는 것으로 암진단비의 20% 정도만을 수령할 수 있다. 보험회사의 주장이 아주 터무니 없는 것은 아니지만, 문제는 모든 피보험자에게 동일한 기준을 적용하려는 점에 있다. 피보험자마다 보험가입시기와 상품이 다르기 마련인데도 말이다. 따라서 약관의 올바른 해석을 통해 보험금을 정당하게 수령할 수 있어야 한다.

 

 

 

 

 

 

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