임상학적 진단 에 대해서

 

 

 

 

 

 

 

 

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보험에서는 담보마다 지급기준이라는 것이 존재한다. 모든 담보가 그러하진 않지만, 기본적으로 원칙적인 기준을 두고, 필요에 따라 예외적으로 판단하는 임상학적 진단 기준을 두고 있다. 이는 일정 부분 주관적일 수 있기 때문에 상품 개발 후 초기에는 상당한 진통을 겪었으며, 현재는 해당 분쟁에 대한 조정례, 판례등이 만들어 지면서 어느정도 자리를 잡고 있다. 하지만 아직도 애매한 기준으로 인해 보험회사와의 분쟁은 여전히 진행중이다. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

암진단에서의 임상학적 진단 기준

암을 진단하는 원칙적인 지급기준은 병리학적 소견이다. 즉 조직검사 혹은 혈액검사에 의한 현미경소견을 바탕으로 진단이 내려져야 하는 것이다. 암진단비 담보에는 '임상학적 암' 이라는 예외적인 조항을 두고 있는데, 초기에는 뇌종양, 척수종양, 심장종양 등 생명과 직결되는 위치에 발생한 종양은 양성이라도 수술방법, 예후 등이 악성 종양에 준할 정도라면 암으로 보아 진단비를 지급하여야 한다는 것이 일반적 견해였다.

 

하지만 최근 대법원 판례에 의하면, 이미 조직검사를 시행하여 양성 종양으로 밝혀진 경우에는 동 조항을 적용할 수 없다는 것으로 판결하여 임상학적 암 판단 기준이 엄격해졌다. 물론 사실관계가 다른 케이스에서 달리 적용 할 여지는 있어 보이나, 쉽지 않은 것이 사실이다.

 

 

 

 

급성심근경색, 뇌졸중 진단에서의

임상학적 진단 기준

뇌졸중이나 급성심근경색의 경우, 발현 시 사망으로 이어지기 까지 상당히 짧은 시간내에 이루어지는 것이 사실이다. 따라서 지급기준에 정해놓은 검사방법에 의해 진단을 받는 것은 불가능하다. 유족측은 시체검안서에 기재된 사망의 원인이 급성심근경색 추정, 뇌경색 or 뇌출혈 추정 등으로 기재되어 있어 반신반의로 진단비를 청구하고 있으나 보험회사는 확진이 아니라는 이유로 지급을 거절한다.

 

이 또한 임상학적 진단 기준이 존재하기에 가능해 보이지만 그 기준이 '급성심근경색 or 뇌졸중' 으로 볼 수 있을 정도의 고도의 개연성이 존재하여야 하고, 만약 다른 질환에 의한 사망으로 볼 수 있는 증거가 입증 된다면 단지 가능성이 높다는 이유만으로 임상학적 진단이 인정되지는 않는다. 참고로 동 담보의 경우 지급기준이 많이 변해왔기 때문에, 보험가입시기, 상품에 따라 쟁점이 다를 수는 있다.

 

 

 

 

 

 

[보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중으로 보험회사와의 대등한 전문성을 가지고 가입자 편에서 도움을 드리고 있습니다. 임상학적 진단으로 청구를 준비중이신 경우 or 이미 과소지급 받은 경우 등 다양한 경험사례를 바탕으로 도움 드리고 있으니 언제든지 편하게 문의 주시기 바랍니다.