보험분쟁 시리즈 # 임상학적암

 

 

 

 

 

보험금 지급여부를 결정하는 기본적인 기준은 보험약관이다. 약관에는 보상하는 손해, 보상하지 아니하는 손해 등 보험금 지급여부 외 분쟁을 종식시키는 중요한 조항들이 총 망라 되어 있다. 일종의 규칙이기 때문에 이는 반드시 객관적이고 획일적으로 해석 되어야 한다. 하지만 어쩔수 없는 보험자와 가입자의 입장차이 때문에 모호한 조항은 주관적이고 다의적으로 해석이 될 수 밖에 없다.

 

그 중 암진단비 특약 예외조항인 임상학적암 도 기준이 명확하지 않아 수많은 분쟁을 양산하였으나 지금은 판례가 만들어짐에 따라 어느정도 기준이 마련된 상태이다.

 

임상학적암은 암진단비의 지급 기준인 조직검사나 혈액검사를 대신하는 것인데 "조직학적으로는 양성이지만 임상에서는 암에 준하는 것으로 보아 치료하고 있다" 라는 것을 증명할만한 문서나 기록이 존재한다면 암진단비를 예외적으로도 지급할 수 있다는 조항으로 임상학적암의 대표적인 청구사례는 뇌종양, 심장점액종, 척수종양과 같이 타 장기에 비하여  그 위험도가 매우 높은 위치에 종양이 발생한 경우이다.

 

 

 

 

임상학적암은 자료싸움

 

 

 

 

 

 

 

기존 법원에서는 임상학적암의 기준을 암에준하는 치료방법, 신경학적장해 발생 유무, 주변조직으로의 침습여부 등을 보았으나, 최근에는 조직검사를 시행하지 못한 사례에서만 임상학적암의 판단이 가능하다라는 판결을 내놓아 보험금을 받기가 더욱 어려워진 것이 사실이다. 하지만 사실관계에 따라 주장하는 바가 달라질 수도 있으므로 섣불리 포기할 필요는 없다고 본다.

 

 

 

 

 

[보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중으로 보험회사와의 대등한 전문성을 가지고 가입자 편에서 도움을 드리고 있습니다. 만약 암진단비를 받지 못하였거나, 청구 전 분쟁이 예상되는 경우, 해결 방법에 대해 조언을 해드리고 있으니 언제든지 편하게 문의 주시기 바랍니다.