손해보험의 상해 요건 [우연성, 급격성, 외래성]

 

 

 

 

손해보험의 상해담보(상해사망, 상해후유장해, 상해입원일당, 상해수술비, 상해의료비 등) 에서 요구되는 보상하는 조건은 상해의 3가지 요건[우연성, 급격성, 외래성] 충족이다. 즉 사고가 우연하고도 급격한 외래의 사고에 해당되어야 한다. 최종적인 보상여부는 사고의 원인 그 자체로만 판단하지 않으며 사고의 원인과 결과 사이에 상당한 인과관계가 존재 하여야만 한다.

 

 

 

 

상해의 3요건

▩ 우연성

예측할 수 없었던 상태를 말한다. 예를들면 산행금지라는 팻말을 확인하고도 산행을 시도하여 추락사 하였다면 사고의 위험성을 충분히 인지하고도 그 행위를 한 것으로 보기 때문에 우연성이 결여된 것으로 본다. 즉 사고의 발생 가능성을 예상할 수 없었던 상태가 우연성 요건에 해당되는 것이다. 

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▩ 급격성

급격성은 '급하고 격렬하다' 라는 사전적 의미 처럼 사고 발생 자체를 피할 수 없는 상태를 말한다. 조금씩 누적되어 어느 순간 증상이 나타나는 퇴행성질환(퇴행성 추간판탈출증, 퇴행성 관절염 등)이 대표적인 예이다. 만약 무거운 물건을 운반하는 업무를 하는 사람이 추간판탈출증이 생긴 경우 일시적인 것이 아닌 반복적인 작업이 그 원인이라면 급격성이 결여된다고 볼 수 있다.

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▩ 외래성

질병이나 체질적인 요인에 의한 것이 아닌 외부적인 요인에 의하여 발생한 것을 말한다. 주의할 것은 골절이나 화상, 찢어진 상처와 같이 누가봐도 외부에서 확인이 가능한 것 뿐 아니라 외부적인 원인에 의하여 내부적으로 문제가 발생한 것도 외래성이 인정 될 수 있다. 즉 원인 자체가 외래적이면 되는 것이다.

 

 

 

 

 

 

 

분쟁의 원인은?

상해임을 입증해야 하는 주체는 가입자이다. 아무래도 생명보험의 열거식과 달리 상해의 요건을 하나하나 적용하여 입증을 해야 하는 포괄식은 입증책임자에게 불리하다. 특히 애매한 사고의 경우 분명 다툼의 소지가 있다. 상해담보는 50%, 80%이상 고도후유장해, 상해사망보험 등 대부분 가입금액이 큰 경우가 많다. 따라서 보험회사 입장에서는 손해율을 낮추기 위한 심사를 진행 할 여지가 다분하다. 이렇듯 비전문가인 가입자 혼자 전문가집단인 보험회사를 상대하는 것은 다윗과 골리앗 싸움에 비교할 수 있겠다.