생명보험 재해의 정의와 경미한 외부요인

 

 

 

생명보험에서는 상해가 아닌 재해란 용어를 사용한다. 담보사항의 성격적인 측면에서 별반 다를게 없어 보이지만 구체적인 개념은 분명 차이를 보인다. 상해는 손해보험에서 쓰이는 용어로써 '급격학고도 우연한 외래의 사고'를 의미하고 재해는 '우발적인 외래의 사고'로서 재해분류표(S00-Y84) 에 해당하는 사고를 의미하기 때문이다.   또 한가지 차이점은 생명보험에서는 경미한 외부요인 은 재해로 보지 않는다는 것이다. 체질적인 요인 및 질병과 외부적인 요인이 결합하여 결과를 만들어낸 경우 외부요인의 작용이 경미하다면 재해사고로 볼 수 없다는 의미이다.

 

 

 

 

 

 

경미한 외부요인

 

결국 다툼의 소지가 다분한 [경미한 외부요인]은 판단하는 기준이 주관적일 수 밖에 없다는 딜레마에 빠질 수 밖에 없다. 물론 실무에서는 주관성을 최대한 배척하기 위해 의학적으로 대립이 되는 경우 주치의 소견 및 의료자문 시행, 법률적 판단이 필요한 경우 과거 유사한 판례나 조정례를 참고하여 법률자문을 시행 하고 있지만 여전히 가입자와 보험자의 이견차가 크기 때문에 원만한 해결을 기대하기는 쉽지 않다.

 

▒ 금감원 분쟁조정례

염전에서 일을 하던 중 깊이 약 30CM 염전수로에 넘어져 물을 과다 흡입하여 사망한 사고에서 보험사는 간질발작으로 인해 의식이 소멸되어 이를 직적적인 원인으로 사망하였고 물을 흡인한 것은 경미한 외부요인으로 보이므로 재해사망보험금을 지급할 수 없다고 주장한다. 이 사안에서 간질로 인해 질식사 한 것이 아니라 염전수로에 빠져 '기도내 물 흡인'으로 질식사 한 것 이므로 이는 간질로 인한 의식소실로 사망한 것이 아닌 이상 '물 흡인'을 경미한 외부요인이라고 보기 어려우므로 재해로 인정해야 한다.

 

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간질발작 -→기도내 물 흡인-→질식사

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통상적으로 간질발작이 있다고 하여 질식사로 이어지지는 않는다. 즉 질식사의 직접적 원인은 기도내 물 흡인인 것이다. 물론 최초 간질발작으로 일어난 일이긴 하지만 기도내 물 흡인 자체가 경미한 외부요인으로 보긴 힘들다.

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이와 같이 필연적으로 분쟁이 발생하는 사안에서는 해당분야 보상전문가에게 도움을 받아 진행하는 것이 현명한 방법이라 할 수 있다.  

 

 

손해보험의 상해 요건 [우연성, 급격성, 외래성]

http://bosangadviser.tistory.com/24 

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