골다공증 보험금 삭감 타당한가?

 

 

 

손해보험에서의 상해요건은 급격성, 우연성, 외래성이다. 이 3가지 요건에 해당되어야 비로소 상해가 성립이 되는 것이다. 이에 대한 입증책임은 보험금청구권자에게 있으며, 보험자는 타당성여부를 검토하여 지급여부를 결정하게 된다.

 

일반적 기준에서의 사고는 별 다른 이견이 없겠지만, 상해라고 주장하기 애매한 사고, 예를들어 약물 부작용, 골다공증환자의 골절사고, 의료사고 등에서 상해여부를 놓고 분쟁이 발생한다. 

 

 

 

 

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골다공증 + 사고 = 질병일까, 상해일까?

 

골다공증(osteoporosis)은 뼈의 양이 감소하고 강도가 약해져있어, 경미한 사고로도 골절이 발생할 수 있는 상태이다. 골밀도검사상 T-SCORE 항목이 -2.5 미만이면 골다공증 진단을 받게 된다. 이는 뼈가 병들어 있는 상태라 할 수 있는데, 여기서 상해사고가 경합되는 경우 과연 상해로 인정될 수 있을지가 쟁점이 된다. 앞서 언급한 상해의 3요소중 급격성,우연성은 해당되지만 외래성 여부가 불확실하다는 이유에서이다.

 

이와 관련 실무에서는 아래와 같은 식으로 외래성을 인정하되 사고기여도를 적용하여 보험금을 산출하는 방식을 두고 있으며, 즉 사고가 기여한 만큼만 상해로 인정하고 있다.

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사고기여도가 50% 인 경우

 

장해율 10% * 사고기여도 50% = 최종장해율 5%

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위 산출방식은 약관상에 명시된 바대로 처리하는 것으로 사실상 문제가 되지 않는다. 하지만 보험가입시에 따른 약관에서 정하는 방식이 다른 것도 존재한다. 결국 보험회사가 주장하는 사고기여도, 무조건 옳다고만 볼 수 없는 것이다.

 

 

 

 

 

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