상해사망보험금 분쟁 # 합병증사망

 

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사고로 인해 입원치료중 사망하는 사안에서 유족들은 망인이 생전에 가입해두었던 보험사로부터 상해사망보험금(재해사망보험금)을 청구하게 되고, 별다른 이상없이 지급될거라 믿었지만 상해요건(재해사고)에 해당되지 않는다는 이유로 보기좋게 보험금 지급이 거절된다.

 

거절 사유를 들여다보면, 사망진단서(사체검안서)상 외인사가 아닌 병사로 기재된 경우로 이는 직접사인이 체질적인요인 혹은 기존 질환에 의해 발생한것이라는 사망진단서를 발행한 의사의 소견, 보험회사 자체 의료심사,의료자문의 결과라는 것이 주요 골자이다.

 

 

 

 

 

 

 

▒ 쟁점 1. 사망진단서(사체검안서)

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경험칙에 비추어 보면, 여전히 사망진단서(사체검안서)상의 오류가 상당수 존재한다. 이는 결국 보험회사와의 보험분쟁으로 이어지기 때문에 사망진단서 메뉴얼에 따라 한치의 오차없는 진단서 발행이 요구된다. 보험에서 사망보험금 청구시 필요한서류는 사망진단서(사체검안서)이다. 만약 발급받은 진단서에 병사 혹은 기타 및 불상으로 기록되었다면 그때부터 이미 보험분쟁은 시작되었다라고 볼 수 있다. 따라서 진단서 발급이 끝이 아니라 진단서 내용에 문제가 없는지 확인하는 절차가 중요하고 만약 이상이 있다면 그 즉시 내용을 정정해달라고 요구해야한다.  

 

 

 

▒ 쟁점 2. 인과관계

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사고로 인하여 입원치료도중 사망한 경우 직접사인이 폐렴과 같은 질환으로 명기되었다면, 보험회사는 사고사가 아닌 합병증에 의한 사망으로 보아 상해사망보험금 지급을 거절한다. 이는 인과관계에 대한 이해가 부족하여 발생하는 것으로, 상해가 질병을 야기시켰다면 인과관계가 단절되지 않아 최초 원인인 상해로 보는 것이 타당하다. 물론 기존질환에 의한것이 아니라는 것을 입증해야 가능하다. 가령 고령의 노인이 고혈압,당뇨,협심증 등과 같은 기존질환이 더해져 발생한 것이라면, 손해보험에서는 외래성 결여, 생명보험에서는 경미한외부요인이라는 이유를 들어 면책 할 것이 뻔하기 때문이다.

 

손해보험의 상해 요건 [우연성, 급격성, 외래성]

http://bosangadviser.tistory.com/24

생명보험 재해의 정의와 경미한 외부요인

http://bosangadviser.tistory.com/25

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◎ 해결방법

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먼저 약관상의 지급사유를 검토한 뒤 망인의 사고이전 병력, 사고내용, 치료과정이 기록된 의무기록 등을 구체적으로 들여다보고 약관에서 요구하는 상해 or 재해를 입증하면 된다. (입증책임의 주체는 가입자) 

 

손해보험의 상해 3요건 [급격성, 우연성, 외래성]

생명보험의 재해사고 [약관에 열거된 S00-Y84 해당여부]

 

전문성으로 무장된 보험회사와 비전문가인 가입자가 위와 같은 쟁점으로 다투었을때 결과는 불 보듯 뻔하다. 보상어드바이저는 다양한 사례의 경험으로 축적된 노하우를 가지고 있다. 만약 위와 같은 사례로 고민중이라면 언제든지 보상어드바이저로 문의하길 바란다.

 

 

 

 

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