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목록보험분쟁 (34)
【보상어드바이저】
한국인의 사망원인 중 상당한 비율을 차지하고 있는 것이 심장돌연사이며, 70% 가 급성심근경색증에 의한 것으로 보고되고 있다. 병원에 도착하기 전 사망한 경우가 대다수이므로 사망진단서나 시체검안서상 심근경색증으로 추정될 뿐, 확진을 받기 어렵다. 이유는 진단을 내리기위한 검사가 시행되지 않았기 때문이다. 이는 곧 보험분쟁으로 이어지는데, 아무래도 일정한 청구요건이 갖추어져야하는 진단비의 특성 상 보험약관에서 요구되는 검사를 통해 진단을 받은 사항이 아니기 때문이다. [임상학적 진단] 보험분쟁 시리즈 # 약관해석의원칙 http://bosangadviser.tistory.com/15 약관에서 심근경색증(I21, I22, I23)의 진단을 위해 원칙적으로 요구되는 검사는 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, ..
제척기간이란? :: 권리를 행사할 수 있는 기간 http://bosangadviser.tistory.com/10 제척기간이란 권리자가 권리를 행사할 수 있는 기간으로 언뜻 보면 소멸시효와 같은 개념으로 이해할 수 있는데 엄밀히 따지면 그렇지 않다. 소멸시효는 포기, 정지, 중단이 가능하지만 제척기간은 불가능 하기 때문이다. 보험에서도 권리와 의무가 있는 만큼 제척기간이 존재하며 실무에서 가장 많이 쓰이는 것이 고지의무, 통지의무이며 이는 상법에 이미 정해놓은 사항으로 약관에서 일부 수정하여 사용중이다. ◈ 고지의무 계약체결일로부터 2년이 지나지 않은 상태에서 고지의무위반사유가 밝혀질 경우 보험자는 보험계약을 해지할 수 있으며, 해지할 수 있는 기간은 고지의무위반사유를 안 날로부터 1개월 이내이다. 단 2..
보험분쟁이 발생하는 근본적인 이유는 보험약관에 존재한다. 보험상품 운영의 모든 기준은 약관에서 정하고 있기 때문인데, 아무래도 사람이 작성하는 것이어서 그런지 분쟁을 야기 할 만한 조항이 들어가 있는 경우가 흔하다. 보험자와 가입자 양측은 각자의 경제적 이해관계 때문에 서로 유리하게 해석하려고 하며, 이는 결국 법률적인 문제로 과거 동 문제와 관련한 소송들이 진행되어 현재는 어느정도 기준이 확보된 상태이다. Ⅰ.객관적이고 획일적으로 해석해야 할 것 보험상품의 운용은 다양한 사람들의 보험료를 각출하여 기금을 조성하고 보험금을 지급하고 있다. 따라서 계약자 개개인의 의사나 구체적인 사정을 고려하지 않고 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석해야 한다는 것이 대법원의 입장이다. [대..
중요한내용을 듣지 못했다면 설명의무위반 검토 필요 보험업법에서는 보험회사의 건전한 경영과 상품운용을 위해 보험자과 가입자 쌍방에게 적절한 의무와 권리를 부여하고 있다. 만일 어느 한쪽이 의무를 위반하여 상대방에게 피해를 입혔다면 약관에 명시된 바대로 패널티를 입게 된다. 보험자는 청약 시 가입자에게 약관을 교부 하고 설명의무를 지게 되는데 말 그대로 보험약관을 교부하고 약관상 중요한 사항을 설명해야 한다는 의무이다. 약관의 모든 내용을 설명 할 필요는 없고 가입자가 계약 체결를 하는데 있어 영향을 줄 만한 사항만 셜명하면 되는 것이다. 그 내용은 보험료, 보험금액, 보장하는 손해, 보장하지 아니하는 손해, 청약서상의 기재내용 변경 등이다. 만약 이를 설명하지 않는다면 그 설명하지 않은 내용을 계약사항에 ..
소멸시효의 제도는 권리를 행사할 수 있는 자가 일정한 기간내에 그 권리를 행사하지 않으면 법적으로 그 권리를 소멸시키는 제도이다. 소멸시효 제도의 취지는 법률문제로 인한 분쟁을 조기에 차단하고, 상거래의 안정성을 위한 것으로 민사채권은 10년, 상사채권은 5년, 보험금 청구권은 3년이다. (2015년 3월 부터 시행하였으며, 이전에는 2년이었다) 이렇듯 보험청구권 소멸시효는타 채권에 비해 그 기간이 짦아 보험분쟁의 발생이 잦다. 사실 우리 법에서는 소멸시효를 매우 엄격하게 적용하고 있기 때문에, 분쟁이라고 말하기도 애매한 것이 사실이다. 그래서 최근에 논란이 되고 있는 생명보험의 자살 재해사망보험금 대법원 판결은 많은 부분을 생각하게 한다. 권리위에 잠자는 자는 보호받지 못한다 보험에서는 각 담보마다 보..
기스트암(위장관기질종양)은 위장관(위, 공장, 회장, 십이지장, 대장, 직장 등) 전체에서 발생 할 수 있으며 유전적인 요인보다는 돌연변이성 질환으로 알려져 있는데, 수술 후에도 재발이 잘 되기 때문에 지속적인 관찰이 필요한 것이 특징이다. 보험약관 상 암진단비 지급 기준의 원칙은 병리조직검사를 통하여 악성(Carcinoma) 소견을 받아야 한다. 하지만 기스트암은, 타 부위 악성암과 견주어 임상적으로 치료방법이 까다롭고 예후가 상당히 불량함에도 불구하고 조직검사 상 경계성종양에 해당된다는 이유로 암진단비 전액 지급 대상이 아니다. 그러나 이것은 어디까지나 보험회사의 주장일 뿐, 앞서 언급한 바와 같이 임상적으로 암에 준하는 소견이 다양한 자료들에 의해 입증 가능하다면 암진단비 지급 대상에 포함 시키는 ..
CI(Critical Illness)보험은 상품 이름이 말해 주듯이 중대한,위독한,치명적인 질병으로 진단을 받는 경우 사망보험금에 준하는 금액을 선 지급 해주는 보험이다. 그 취지 만으로 보면 상당히 그럴듯 하나 약관상의 지급 기준 자체가 매우 까다롭기에 일반적으로 쉽게 받을 수 있는 보험은 아니다. 그 중 중대한 뇌졸중(Critical Stroke), 중대한 급성심근경색증(Critical Acute Myocardial Infarction), 말기 신부전증(End Stage Renal Disease), 말기 간질환(End Stage Liver Disease), 말기 폐질환(End Stage Lung Disease)등은 진단 외 그 부수적인 요건이 까다롭기에 받기 어려운 것이 사실이다. 하지만 그나마 덜 ..
사망보험금을 청구하기 위해서는 사망진단서나 시체검안서가 필요하다. 첫번째는 사망 했다는 것을 증명하기 위함이고 두번째는 사망의 원인을 파악하기 위해서다. 하지만 사망진단서(시체검안서)만으로 사망의 원인을 명확히 규명할 수 있을지는 의문이다. 사망진단서(시체검안서)의 발급은 의사의 고유권한이지만 메뉴얼에 의해 제대로 작성되지 않는다면 의미가 없기 때문이다. 이는 개인보험과도 연관성이 있기에 유족 입장에서는 매우 중요한 것이다. 의학적, 법률적 전문가가 아닌 유족이 사망진단서를 보고서 제대로 된 진단서인지를 파악하는 것은 어렵다. 개인보험의 사망보험금 담보는 일반사망보험금, 재해(상해)사망보험금, 질병사망보험금 으로 분류할 수 있다. 앞서 언급한 부분이 중요한 이유는, 사망의 원인에 따라 받을 수 있는 보험..
과거에 체험했던 병력, 즉 기왕력이라고도 불리는 기왕증은 보험분쟁에서 빼놓을 수 없는 뜨거운 감자이다. 상해보험에서 빠짐없이 출연하는 기왕증은 보험회사가 손해율을 낮추는데 매우 중요한 역할을 하고 있음은 특별히 설명하지 않아도 명백하다. 인간의 신체는 시간이 흐름에 따라 퇴화하기 마련이다. 그중 근골격계는 두드러지게 변화한다. 예를들어 골다공증 환자가 골절이 쉽게 발생하고, 체질적인 요인에 의해 추간판탈출의 가능성이 높아지는 것처럼 말이다. 이러한 계산 덕분에 기왕증을 고려하여 사고관여도를 적용하게 되고, 그 비율에 맞춰 보험금액이 삭감되는 것이다. 이는 기왕증을 키워드로 하는 감액조항 덕분이다. [다른 신체상해 또는 질병의 영향] 피보험자(보험대상자)가 보장하는 손해에서 정한 상해를 입 은 경우 이미 ..
진단서에는 알파벳과 숫자로 구성된 질병분류코드가 기재되어 발급되어 진다. 이는 수많은 병명의 고유 코드이며 넓게는 통계청의 통계목적으로 활용되고, 그밖에 다양한 분야에서 활용되어 진다. 특히 개인보험에서는 보험금 지급여부를 결정짓는 중요한 요소이기도 한데, 이러한 질병분류코드 하나로 일반암 진단비가 경계성이나 상피내암 진단비로 바뀌기도 하며, 면책코드에 해당되어 보험금을 받지 못하는 상황이 발생하기도 한다. 이와 같은 보험분쟁이 발생하는 이유는 보험금 지급을 축소하려는 보험자와 보험금을 받고자 하는 가입자의 시각 차이에서 비롯된다. 즉, 코드를 우습게 보아서는 안된다 가장 많은 분쟁을 야기하는 것이 고액의 진단비 부분이며 그 중 기스트암, 방광암, 유암종, 흉선종, 난소경계성종양, 갑상선암, 심근경색증,..