개인보험 후유장해/ 다리의 장해 지급률과 장해판정기준

 

 

 

[다리의 장해]

손.생보 통합약관 [2005.4.1-현재]

개인보험의 후유장해에서 다리는, 엉덩이관절(고관절), 무릎관절(슬관절), 발목관절(족관절)을 말하며, 크게 ①결손장해(절단장해), ②기능장해, ③기형장해 ③단축장해로 분류하고 있다. 장해를 평가함에 있어 금속고정물 등을 사용하여 그것이 기능장해의 원인이 된 때에는 내고정물을 제거한 뒤 평가하는 것이 원칙이나, 반대로 영향을 미치지 않는다는 의학적소견이 뒷받침 된 경우에는 그대로도 평가가 가능하다. 따라서 간혹 반드시 고정물을 제거한 뒤 평가해야한다는 보험사 주장은 타당하지 않다. 또한 관절을 장기간 사용하지 않아 발생하는 기능장해는 인정되지 않는다는 점(석고붕대를 오래하여 강직된 경우)과 1하지의 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.

 

 

 

 

 

 

 

장해 지급률과 장해판정기준

① 결손장해(절단장해)지급률

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1) 두다리의 발목 이상을 잃었을 때(100%)

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2) 한다리의 발목 이상을 잃었을 때(60%)

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'한 다리의 발목 이상을 잃었을 때' 라 함은 발목관절부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎 관절 상부에서 절단된 경우도 포함한다.

 

 

② 기능장해 지급률

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3) 한다리의 3대 관절 중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때(30%)는 ⓐ 완전 강직 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우  ⓑ 근전도 검사상 완전손상 소견이 있고 근력검사에서 근력이 0등급(zero)인 경우

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4) 한다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때(20%)는 ⓐ 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우 ⓑ 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우, 동요관절은 전방동요와 측방동요가 동반된 경우 단순 합산해서 장해를 평가한다.슬관절 동요 정도의 측정은 전방으로의 동요, 후방으로의 동요. 내측방으로의 동요, 외측방으로의 동요를 각각 측정하여 모두 합산하여 동요정도를 파악해야 한다. ⓒ 근전도 검사상 심한 손상 소견이 있고 근력검사에서 근력이 1등급(trace)인 경우

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5) 한다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때(10%)는 ⓐ 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 ⓑ 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우

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6) 한다리의 3대 관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때(5%) ⓐ 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우  ⓑ 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우

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◎ 장해평가 방법

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각 관절의 운동범위 측정은 AMA(미국의사협회)의 영구적 신체장해 평가지침의 정상각도 및 측정방법등을 따르며, 관절기능장해를 표시 할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 하여야 한다. 또한 측정시에는 주운동, 보조운동 범위를 구분하지 않고 장해부위의 모든 운동범위의 합에서 피보험자의 제한 된 범위로 평가한다.

 

 

③기형장해 지급률

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7) 한다리의 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때(20%)는 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우

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8) 한다리의 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때(10%)는 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우

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9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때(5%)는 대퇴골 또는 경골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15도 이상인 경우

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④단축장해 지급률

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10) 한다리가 5cm 이상 짧아진 때(30%)

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11) 한다리가 3cm 이상 짧아진 때(15%)

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12) 한다리가 1cm 이상 짧아진 때(5%)

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다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골 내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상인 쪽 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다. 다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 스캐노그램(scanogram)으로 다리의 단축 정도를 측정한다.

 

 

 

[보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중으로 보험회사와의 대등한 전문성을 가지고 가입자 편에서 도움을 드리고 있습니다. 후유장해의 경우, 장해진단을 받아 청구하더라도 보험회사의 심사 과정(의료자문, 동시감정)을 거쳐 장해가 불인되거나, 일부 삭감되는 상황이 발생되곤 합니다. 만약 심사결과가 부당하다고 판단되거나, 장해가 예상되는 경우 등 조언이 필요하실 때 언제든지 편하게 문의 주시기 바랍니다.