개인보험 후유장해/ 팔의 장해 지급률과 장해판정기준

 

 

 

 

 

[팔의 장해]

지급률과 장해판정기준(손생보 통합약관)

2005.4.1-현재

개인보험의 후유장해에서 팔은, 어깨관절(견관절), 팔꿈치관절(주관절), 손목관절(완관절)을 말하며, 크게 ①결손장해(절단장해), ②기능장해, ③기형장해로 분류하고 있다. 장해를 평가함에 있어 금속고정물 등을 사용하여 그것이 기능장해의 원인이 된 때에는 그 내고정물을 제거한 뒤 평가하는 것이 원칙이나, 반대로 영향을 미치지 않는다는 의학적소견이 뒷받침 된 경우에는 그대로도 평가가 가능하다. 따라서 간혹 반드시 고정물을 제거한 뒤 평가해야한다는 보험사 주장은 타당하지 않다. 또한 관절을 장기간 사용하지 않아 발생하는 기능장해는 인정되지 않는다는 점(석고붕대를 오래하여 강직된 경우)과 1상지의 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.

 

 

 

 

 

 

 

① 결손장해(절단장해)지급률

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1) 두 팔의 손목 이상을 잃었을 때(100%)

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2) 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때(60%)

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'한 팔의 손목 이상을 잃었을 때'라 함은 손목관절부터 심장에 가까운 쪽에서 절단 된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함한다.

 

② 기능장해 지급률

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3) 한 팔의 3대 관절 중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때(30%)는 ⓐ 완전 강직 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우 ⓑ 근전도 검사상 완전손상 소견이 있고 근력검사에서 근력이 0등급(zero)인 경우

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4) 한 팔의 3대 관절 중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때(20%)는 ⓐ 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우 ⓑ 근전도 검사상 심한 손상 소견이 있고 근력검사에서 근력이 1등급(trace)인 경우

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5) 한 팔의 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때(10%)는 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우

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6) 한 팔의 3대 관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때(5%) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우

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◎ 장해평가 방법

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각 관절의 운동범위 측정은 AMA(미국의사협회)의 영구적 신체장해 평가지침의 정상각도 및 측정방법등을 따르며, 관절기능장해를 표시 할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 하여야 한다. 또한 측정시에는 주운동, 보조운동 범위를 구분하지 않고 장해부위의 모든 운동범위의 합에서 피보험자의 제한 된 범위로 평가한다.

 

③ 기형장해 지급률

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7) 한 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남기고 있는 때(20%)는 상관골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우

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8) 한 팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남기고 있는 때(10%)는 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우 

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9) 한 팔의 뼈에 기형을 남긴 때(5%)는 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15도 이상인 경우

 

 

 

[보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중으로 보험회사와의 대등한 전문성을 가지고 가입자 편에서 도움을 드리고 있습니다. 후유장해의 경우, 장해진단을 받아 청구하더라도 보험회사의 심사 과정(의료자문, 동시감정)을 거쳐 장해가 불인되거나, 일부 삭감되는 상황이 발생되곤 합니다. 만약 심사결과가 부당하다고 판단되거나, 장해가 예상되는 경우 등 조언이 필요하실 때 언제든지 편하게 문의 주시기 바랍니다.