재해사망보험금 분쟁요인은 무엇일까?

 

재해사망보험금

분쟁요인은 무엇일까?

 

 

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보험회사와 소비자간의 분쟁 중 흔하지 않게 일어나는 사례가 바로 재해사망보험금 청구건이다. 보시다시피 재해로 사망하면 지급되는 담보인데, 그 속내를 들여다 보면 꽤나 복잡하다.   일반인의 상식선에서 판단되는 재해임에도 불구하고 해당 안되는 사례들이 수두룩 할 뿐더러 역으로 예상하지 못한 사고가 재해로 인정되는 경우도 있기 때문이다.  참고로 생명보험에서는 재해, 손해보험에서는 상해 란 용어를 사용하며 개념상으로 별반 차이는 없으나, 지급기준이 다르다는것을 명심해 두자

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생명보험의 재해사망보험금

분쟁요인

 

생명보험 약관에 명시된 재해의 요건은 '우발적인 외래의 사고, 단 경미한 외부요인은 재해로 보지 않으며' 형식상의 요건으로 약관에 열거된 재해코드에 부합되어야 한다고 규정한다. 즉 보험회사와의 잦은 분쟁 요인은 경미한 외부요인 여부 그리고 약관에서 열거하는 재해 코드 해당 여부라 할 수 있다. 

 

여기서 경미한 외부요인의 의미는, 피보험자가 가지고 있는 체질적인 요인(퇴행성, 기저질환)에 사고라는 상황이 더해져 발생하는 경우로서 예를 들어 요양병원에 입원중인 고령의 노인이 넘어져 발생한 고관절 골절로 수술 시행 후 발생한 합병증으로 사망하는 경우와 같이, 사망의 원인 중 외상의 기여가 크지 않다라는 것이다.

 

또한 형식적인 요건으로 통계청에서 고시되는 재해분류코드에 해당되어야 하는데, 사실상 대부분이 재해코드를 부여 받아 청구하는 경우는 드물며, 이때 보험심사 과정에서 시행되는 의료자문과 법률자문을 통해 유리한 잣대를 가지고 재해 코드 를 부여하다 보니 분쟁이 발생할 수 밖에 없다.

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해결방안

 

위와 같은 재해사망보험금 분쟁을 해결하기 위해서는 그 분쟁요인이 무엇인지를 파악하는 것이 중요하며, 보험의 특성 상 의학적 법률적 쟁점이 얽혀 있는 만큼, 이해관계가 없는 제 3자가 보았을 때 설득력 있는 객관적 자료를 확보하는 것이 중요하다 할 수 있다.

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