십자인대파열 후유장해보험금 분쟁에 대한 소고

 

 

 

십자인대(cruciate ligament)는 부착된 위치에 따라 전방십자인대, 후방십자인대, 외측부인대, 내측부인대 총 4가지로 분류되며 이는 무릎의 불안정성을 보완하기 위한 구조물이다. 외력에 의해서 찢어지거나 파열되며 파열 정도에 따라 봉합술 또는 재건술이 시행될 수 있으며, 보존적인 치료를 할 수도 있다. 동일한 환자라도 의사들마다 치료방법에 대한 견해가 달라 어떤 치료가 좋은 방법이다라고 판단하기는 어렵다. 십자인대 중 전.후방십자인대는 무릎이 앞 뒤로 흔들리지 않게 보호하는 역할을 하는데 완전파열되는 경우 수술부터 재활까지 상당기간 치료를 요하게 된다.

 

 

 

 

 

후유장해진단 시기와 방법

 

6개월뒤 동요도를 측정하여 장해율 결정

 

 

무릎이 흔들리는 정도를 동요도(흔들리는 정도)라 한다. 아무래도 파열된 십자인대는 정상측에 비하여 기능이 떨어질 수 밖에 없으며, 이는 사고로 인해 발생한 장해로 볼 수 있다. 따라서 사고일로부터 6개월 뒤 동요도를 측정하여 약관 기준에 부합되는 장해율로 장해진단을 받을 수 있는 것이다.

 

 

동요도에 따른 장해율 [정상측과 비교하여 판단]

5mm [5%] 10mm [10%] 15mm [20%]

 

약관에는 측정방법에 대한 명확한 규정이 없어 어떠한 방법이든 객관적으로 증명이 될 수 있는 검사라면 모두 인정되어야 한다. 하지만 실무에서는 검사방법의 신뢰성이 떨어진다는 이유로 해당 장해율을 인정하지 않으려 해 분쟁이 발생한다. 보험회사는 이러한 이유로 제3의료기관의 동시감정을 요구할 것이다. 이는 약관상 규정된 것이기 때문에 정당한 사유 없이는 거부하기 힘들다. 하지만 역으로 말해 정당한 사유가 있다면 동의하지 않아도 된다는 의미이니 무조건적으로 동의하기보다는 전문가의 조언을 얻는 것이 좋다. 참고로 동시감정이 시행되는 경우 절대적이지는 않지만 장해율이 줄어들 수도 있음을 명심해야 한다. 이처럼 진단부터 청구 후 심사과정까지 예상하지 못한 일들이 나타나기 때문에 되도록이면 보상전문가에게 도움을 받는 것이 현명한 방법이라 할 수 있다.

 

 

 

 

[보상어드바이저] 블로그 운영자는 현재 법무법인에서 보상전문가로 활동중으로 보험회사와의 대등한 전문성을 가지고 가입자 편에서 도움을 드리고 있습니다. 만약 십자인대파열 진단 받으신 경우 해결 방법에 대해 조언을 해드리고 있으니, 언제든지 편하게 문의 주시기 바랍니다.