직장 신경내분비종양 #암진단비 보험분쟁에 대한 대처법

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신경내분비종양 암진단비 청구 가능

신경내분비종양(neuroendocrine tumor)의 경우 암진단비 보험분쟁이 발생하면 가입자는 속수무책으로 당할 수 밖에 없는데, 그 이유는 간단하다. 전문성이 떨어지기 때문이다. 아무래도 보험분쟁의 주 요소가 의료적분쟁, 법률적분쟁으로 전문가집단인 보험회사와 아무것도 모르는 가입자와의 분쟁에 대한 결과는 안봐도 뻔하다.

 

◎ 일반적인 보험청구 절차

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보험금청구 → 보험심사(현장심사) → 의료자문,법률자문 시행 → 면책안내 → 금감원민원

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대부분의 분쟁건들이 위 절차대로 진행이 되는데,  분쟁건들을 각 사례마다 주요 쟁점이 있다. 쟁점을 모르고 대응하면 결과는 면책이고 금감원 또는 소비자보호원에 민원을 넣어도 쟁점을 모르는 민원은 결국 보험회사의 손을 들어주게 되어있다. 즉 외부기관 민원담당자들이 쟁점을 일일이 찾아서 해결해 주는 것은 아니라는 얘기이다.

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주요 쟁점

 

◎ 직장 신경내분비종양과 암진단비 청구건에 대한 쟁점

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직장 신경내분비종양은 다른말로 직장유암종, 카르시노이드종양이라고도 불리우는데 이는 말그대로 직장의 신경계와 내분비계 조직이 뭉쳐서 발생하는 질환이다. 70% 이상이 간, 췌장, 위, 직장과 같은 위장관에서 호발하지만 폐 점막에서도 발생할 수 있다고 한다.

 

학계에서는 오래전부터 신경내분비종양을 어떻게 분류 할 것인지에 대해 이견차가 존재하였다. 즉 A의사는 악성을 의미하는 코드 C20을 기재하여 진단서를 발급하지만 B의사는 경계성종양(borderline) 코드인 D37.5가 타당하다는 의견을 내놓았기 때문이다. 

 

이렇게 의사들마다 엇갈리는 의견 때문에 보험분쟁으로 발전되며 결국 누구의 의견이 맞는지에 대해서는 보험상품 및 가입시기에 따른 약관의 분석, C코드의 타당성을 뒷받침 할 수 있는 의료소견, 논문 등 다양한 자료들의 확보가 보험금 지급에 있어 중요하다 할 수 있다.

 

 

 

◎ 연관 포스트 

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보험분쟁 시리즈 # 질병분류코드

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