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보험 설명미흡 문제 해결은? 보험은 쌍방계약으로 보험약관의 작성자인 보험회사는 신의성실의 원칙에 입각하여 어느 한쪽에 치우침 없이 객관적이고 공정한 약관을 작성해야 하고, 그것이 다의적으로 해석이 안되도록 해야한다. 또한 보험계약체결시 약관의 중요한 내용을 계약자 또는 피보험자가 이해하기 쉽도록 설명할 의무가 있는데, 이것을 보험회사의 약관교부 및 설명의무라고 한다. 하지만 현실적으로 빼곡히 들어찬 약관의 내용 전부를 설명한다는 것은 불가능에 가깝다. 그래서 계약자가 반드시 알아야 하는 사항들만을 설명하면 되는데, 이를 약관의 중요한사항이라 한다. 여기서 중요한사항의 판단기준은 대표적으로 보험료, 보험기간, 면책사항, 보상하는 손해 등으로, 보험계약자의 계약체결에 영향을 미치는 사항을 말한다. 만약 설명..
송과체종양 암진단비 보상 가능할까? 송과체종양 암진단비 지급에 대한 Question 어머니가 송과체종양 진단을 받으셨습니다. 종양이 위험한 부위에 자리잡고 있어 절제 수술이 아닌 방사선치료를 하게 되었습니다. 보험회사에 문의하였더니 양성종양이라 암진단비 대상이 아니라는 답변을 받았습니다. 정말 암진단비 청구가 불가능한지요? 진단비 분쟁 Answer 먼저 송과체는 머리의 가운데에 위치한 솔방울 모양의 내분기기관으로 멜라토닌을 만들고 분비하는 기능을 가지고 있는 기관입니다. 송과체종양이라함은 좌우 대뇌반구 사이의 셋째 뇌실 뒷부분에 위치하고 있는 송과체 부위에 종양이 발생한 경우라 할수 있습니다. 송과체종양의 대부분이 양성종양입니다. 암진단비의 지급기준은 조직검사결과지를 토대로 판단하게 되어있어 실제로 양성..
갈색세포종 D35 암진단비 보상 가능하다 갈색세포종이란? 갈색세포종이라함은 부신이라는 호르몬기관 부위에 생긴 종양을 말한다. 부신은 신경세포의 자극에 의해 카테콜아민이라는 호르몬을 분비를 조절하게 되는데, 이 갈색세포종이 시도때도 없이 카테콜아민을 과량 분비하여 두통 심계항진, 발한, 고혈압 부정맥 등의 증상을 유발하는 것이다. 종양의 10% 정도는 악성신생물로 알려져 있으며, 나머지는 양성종양으로 부신을 적제술을 통해 치료하게 된다. 갈색세포종 (D35) 암진단비 보상 가능할까? 갈색세포종이 악성종양이라면 C74 코드를 부여받게 되고, 양성종양이라면 D35코드를 부여받게 된다. 이 둘간의 차이는 개인보험에서 암진단비를 받을수 있는지 여부라 할수 있는데, 원칙을 따진다면 보험약관에서는 조직검사 결과를 토..
방광암 진단서 코드 D09 ? Question 방광암 진단서 코드가 D09? 김모씨는 방광암 진단을 받고 암진단비를 청구하였으나 보험회사는 진단서에 기재된 질병분류코드가 C67이 아닌 D09라며 암진단비 지급을 거절한다. 의사는 분명 암이 맞다고 하였는데, 환자 입장에서는 혼란이 올 수 밖에 없다. 과연 보험회사의 주장이 맞는걸까? Answer 먼저 방광암에 대해 살펴볼 필요가 있습니다. 방광암은 근육층을 침습(invasion)한 침습방광암과 기저막(basement membrane)을 통과하여 점막(mucosa)까지는 도달하였으나 근육층을 침범하지는 않은 비침습방광암(표재성방광암)으로 구분하게 됩니다. 비침습방광암(표재성방광암)의 경우 방광의 기능을 보전하면서 비교적 간단한 수술인 경요도절제술을 시행하게..
뇌종양 암보험금 전액 보상 가능 뇌종양에 대해서 뇌에 발생하는 종양은, 대부분이 양성종양이다. 양성(benign)은 악성(malignant)과 달리 성장속도가 느리고 주변조직으로의 침윤의 거의 없어 비교적 예후가 좋은 것으로 알려져 있으나, 어느 부위에 발생했느냐에 따라 그 위험도는 악성종양보다 클수있다. 뇌종양이 그러한데 그 이유는 뇌안에 밀집한 수많은 신경조직과 혈관들이 있기 때문이고, 종양이 그것들을 건드렸을 때 신경학적인 장해는 물론 더 나아가 생명을 위협할수도 있기 때문이다. 뇌종양의 종류와 치료방법 뇌종양의 종류를 살펴보면, 종양이 발현한 위치에 따라 뇌수막종, 뇌하수체선종, 성상세포종, 신경초종, 두개인두종으로 구분하게 되고 그 위치가 다른만큼 증상도 제각각이다. 치료방법은, 외과적절제술이 ..
미만성축삭손상 후유장해 가능성 미만성축삭손상이란? 미만성축삭손상이란 뇌의 구조적인 변화는 없으면서 신경새포의 다발적인 손상으로 인하여 기억력 저하, 의식의 감소 혹은 소실을 경험하는 것을 말한다. 쉽게 말해 뇌진탕을 떠올리면 되는데, 갑작스러운 두부 충격에 의해서 혼돈의 상태를 보이지만, 시간이 지나면 정상으로 회복되는 뇌진탕이 장시간 오래 지속되는 경우 미만성축삭손상이라는 진단을 내리게 된다. 쟁점과 해결방법 장해평가를 함에 있어 미만성축삭손상은 뇌출혈 등과 같이 뇌의 육안적 구조 변화가 없다는 점에서 영구장해로 볼만한 근거가 부족해 보이는 것은 사실이나. 엄밀히 따지면 신경세포 축삭의 손상으로 말미암아 발현된 것이고 그에 수반하는 의식장애가 장시간 지속되고 있다면, 영구적인 기능 손상이 전혀 없다고 ..
급성심근경색 사망 진단비 분쟁 급성심근경색이란 심장에 산소와 영양분을 공급하는 혈액이 관상동맥의 폐색으로 인하여 심장에 도달하지 못하는 경우 심장이 급격한 속도로 괴사하는 것을 말한다. 심근경색은 생명과 직결되는 질환이므로, 응급처치가 지연되는 경우 사망으로 이어지는 경우가 대다수이다. 개인보험에서는 급성심근경색을 뇌졸중과 함께 2대질병으로 구분하여, 진단비라는 형식으로 보험금을 정액 지급하고 있다. 다만, 위에서 언급한 바와 같이 급성 심장사로 사망하는 경우가 부지기수여서 진단비 지급의 실효성이 떨어진다는 문제점이 있다. 약관에서는 이러한 문제점을 보완하기 위하여 예외적으로 지급하는 단서조항을 마련해 두고 있는데, 실질적으로 보험금청구권자가 입증해야 하는 것들이 만만치 않아, 어떻게 보면 빚좋은 개살구..
패혈증 사망보험금 분쟁의 쟁점은? 패혈증(sepsis)이란? 패혈증(sepsis)은 외상 혹은 체내에서 생산된 세균이 혈액을 통해 번식하면서 전신에 감염을 일으켜, 쇼크 상태에 빠지 게 하는 것으로, 심각한 외상이나, 면역력이 약화된 환자에게 발생하는 일종의 합병증으로 볼 수 있다. 패혈증으로 진행된 경우, 체온이 38도 이상으로 올라가는 고열, 36도 이하로 내려가는 저체온증 증상과 빈호흡, 빈맥, 혈액검사상 백혈구수 감소 등의 증세를 나타낸다. 만약 쇼크 상태까지 갈 경우 저산소증에 의한 뇌손상으로 사망하거나 혹은 식물인간으로 진행될 수 있는 가장 무서운 합병증으로 볼 수 있다. 사망보험금 분쟁 이유 패혈증으로 식물인간 혹은 사망으로 진행되는 경우, 청구 가능한 상해고도후유장해, 상해사망보험금 청구에..
임신, 출산, 산후기 관련 질환의 보상 여부 보험 약관에서는 피보험자의 임신, 출산(재왕절개 포함), 유산에 대하여 면책 사항으로 규정하고 있다. 또한 실손보험 면책사항 중 임신, 출산, 산후기와 관련된 표준질병사인분류코드 O00-O99 를 면책으로 규정해 놓고 있다. 이처럼 면책사유를 두는 이유는 사고 위험률이 상대적으로 높은 카테고리를 제어하는 것으로 궁극적으로는 보험의 단체성을 유지하기 위한 보험운용의 기술적인 장치 중 하나라 할수 있다. 문제는 임신, 출산, 산후기와 관련한 질환을 어디까지로 보아야 하는지가 애매하는 것이고, 이는 곧 전문성이 결여된 계약자 또는 피보험자가 답을 찾아내기는 어려운 것이 사실이다. 이와 관련된 금융감독원 분쟁조정례가 있어 실펴보겠다. ▩ 금융감독원 분쟁조정례 2003..
의료사고로 사망한 경우 개인보험에서 상해사망으로 인정될 수 있을까? 보험회사는 의료사고로 인한 사망 혹은 후유장해와 관련한 청구에 대하여 면책으로 처리하는 것이 일반적이다. 이는 약관에서 '외과적 수술, 그밖에 의료처치로 인한 손해에 대하여 면책사유로 규정하고 있고 아래와 같은 대법원 판례도 존재하기 때문이다. 대법원 판례에 의하면 '보상하지 않는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술, 기타 의료처치가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 면책사유를 둔 목적이 있다. 이 같은 면책조항의 취..