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심근경색진단비 지급기준과 ST분절 상승 여부와의 상관관계 보험은 인간의 신체 및 정신과 관련하여 우연하게 발생된 상해, 질병 등에 대해 보상하는 것으로, 그 지급기준을 정함에 있어 의료적, 법률적 분야가 혼재되어 있다. 우선순위는 없으며, 의료적 법률적 기준이 충족되어야 보상이 가능한 구조이다. 대표적인 진단비 담보 중 하나인 심근경색진단비도 마찬가지로 현재 국내외 의료계에서 통용되는 심근경색의 진단기준과, 약관의 해석이라는 법률적 부분이 상충 되면서 진단비 지급 여부와 관련하여 잦은 분쟁이 발생하고 있어 문제가 된다. ST분절 상승 여부 심근경색진단비 지급 여부의 핵심? 의학기술이 발전하면서, 간단한 검사 하나만으로 진단이 이루어지기는 세상이다. 이렇듯 심근경색(MI) 진단을 함에 있어 심전도(EKG)..

뇌하수체종양 암진단비 지급 가능성 우리 인체 어디에나 생길 수 있는 것이 종양(tumor)이다. 이러한 종양도 성격이 있다. 성질이 더러운 종양이 있는 반면, 착한 종양도 존재한다. 성질이 더러운 종양을 암(carcinoma)이라고 부르며, 성질이 착한 종양을 양성종양(benign tumor)이라고 부른다. 그런데 착한 종양도 발생한 위치에 따라 성질이 나쁜 암 덩어리와 비슷한 경향을 보이는 경우가 있는데, 그게 바로 뇌종양이다. 그 中 뇌하수체종양은 뇌조직 중 호르몬 분비를 담당하는 뇌하수체에 발생한 양성종양으로, 종양이 진행함에 따라 다양한 후유증상을 동반하게 된다. 뇌하수체종양 암진단비 지급 가능할까? 아시다시피 뇌는 두개골 내 위치하고 있으며 공간은 한정적이다. 그 공간에는 생명 유지에 반드시 필..

재해사망보험금 분쟁요인은 무엇일까? 보험회사와 소비자간의 분쟁 중 흔하지 않게 일어나는 사례가 바로 재해사망보험금 청구건이다. 보시다시피 재해로 사망하면 지급되는 담보인데, 그 속내를 들여다 보면 꽤나 복잡하다. 일반인의 상식선에서 판단되는 재해임에도 불구하고 해당 안되는 사례들이 수두룩 할 뿐더러 역으로 예상하지 못한 사고가 재해로 인정되는 경우도 있기 때문이다. 참고로 생명보험에서는 재해, 손해보험에서는 상해 란 용어를 사용하며 개념상으로 별반 차이는 없으나, 지급기준이 다르다는것을 명심해 두자 생명보험의 재해사망보험금 분쟁요인 생명보험 약관에 명시된 재해의 요건은 '우발적인 외래의 사고, 단 경미한 외부요인은 재해로 보지 않으며' 형식상의 요건으로 약관에 열거된 재해코드에 부합되어야 한다고 규정한다..

[보험분쟁 첫번째 화두] 직장유암종은 경계성종양이다? 직장유암종은 신경내분비종양으로 학계에서는 이를 악성종양인 암으로 볼것인지 아니면 악성종양과 양성종양의 중간단계인 경계성종양으로 볼것인지에 대해 논란이 많다. 암보험에서는 이러한 논란 대상에 대하여 좀처럼 쉽게 보험금을 지급하지 않는다. 그 이유는 보험회사가 보험금을 지급하지 않아도 되는 견해를 가진 의사를 지지하면 그만이기 때문이다. 그래서 그런지 어떻게든 기를쓰고 의료자문을 시행하려고 한다. 결국 이러한 분쟁사안의 답은 이미 정해져 있다고 보면 된다. [직장유암종의 2가지 케이스] ① D37.5 코드 ② C20 코드 직장유암종은 의사의 견해가 다른 만큼 질병분류코드의 부여가 제각각이다. 같은 조건을 가지고 있음에도 A라는 의사는 D37.5 코드를 부..

포상기태? 포상기태라 함은, 태반의 영양막 세포가 비정상적으로 증식하는 질환 이다. 이는 융모막의 융모가 수포성성으로 배아나 태아가 보이지 않는 완전포상기태와 태아의 조직을 일부 환인할 수 있는 불완전 포상기태로 구분되어진다. 원인이 뚜렷하게 밝혀진 바는 없으나 임신초기 정상적인 영양막에 기능이상으로 혈관이 소실되고 융모에 부종이 생기는 것으로 추측하고 있다. 포상기태의 질병코드는 O01 ? 포상기태를 보험과 연결지어 보면, 포상기태의 질병코드인 O01 은 임신성 질환으로 분류되어 실손에서 면책 대상이다. 진단비는 커녕 실손조차 지급되지 않는 질환인 것이다. 하지만 침습성 여부에 따라 질병코드를 D39.2로 변경할 수 있고, 더 나아가 치료방법, 예후 등을 고려하여 임상학적으로 암으로 볼 수 있다면, 질..

의료사고 면책조항 설명의무 있을까? 보험약관은 일반 가입자가 이해하기 어려운 전문적인 용어들로 가득차 있다. 따라서 보험회사의 설명의무를 두고 있는데 사실 약관에 명시된 조항 모두를 설명한다는 것은 현실적으로 불가능에 가깝다. 다만 보험회사는 가입자가 보험상품을 선택함에 있어 중요한 영향을 미치는 것만은 반드시 설명해야 할 의무가 있다. 그중 면책조항(보험금 부지급 사유)이 보험회사가 반드시 설명해야 할 항목중 하나이다. 의료사고 면책조항 무엇이며 왜 분쟁이 되는걸까? 의료사고 면책조항을 살펴보면, "외과적 수술 그밖의 의료처치 는 보상하지 않는다. 다만 상해로 인한 경우에는 보상한다" 라는 내용으로 이는 의료사고 자체만으로는 상해사고로 보지 않는다라고 이해될 수 있다. 예를 들어 교통사고로 발생한 골절..

치매보험금 제대로 받을 수 있을까? 치매의 경우 다양한 평가방법이 존재하지만 그중 임상치매척도(Crinical Dementia Rating), 즉 CDR이라는 평가방법을 선호하는 편이다. 이는 기억력, 지남력, 사회활동 등의 평가를 통해 그 정도에 따라 1점부터 5점까지 부여하여 진단하게 되고 그에따른 치료방법을 정하게 된다. 이를 보험과 연결지어 보면, 약관에서 정한 치매 지급기준에 따라 진단비 혹은 후유장해보험금을 지급하게 되는데, 대부분 고액이다 보니 지급기준이 까다로운 것이 사실이다. ▒ 연관 포스트 치매 후유장해에 대해서 http://bosangadviser.tistory.com/178 치매보험금 분쟁이유과 해결방법 앞서 언급한것바와 같이 환자의 상태에 따라 부여되는 점수가 다르다보니, 객관성이..

질병코드 C67.9 방광암 암진단비 분쟁 방광암은 방광에만 한정된 암이 3/4을 차지한다고 알려져 있는데, 이는 근육층을 침범하지 않은 점막에만 국한된 암에 해당한다. 쉽게 말해 암이 깊숙히 침윤한 것은 아니기 때문에, 치료방법도 방사선, 항암치료가 필수적이 지 않은 경용도절제술 만으로 가능한 것이다. 하지만 방광암이라는 질환의 특성상 재발이 잘되며, 재발시 근육을 침윤한 암으로 발전 될 가능성이 다분하므로, 관리가 까다로운 것으로 알려져 있다. C67.9 분쟁이유와 해결방법 진단서를 발급받게되면, 진단명과 함께 명기되는 질병코드가 있는데, 일반적으로 C67.9 or D09가 부여된다. 질병코드가 엇갈리는 이유는 의사마다 견해가 다르기 때문이다. C67.9 의 경우 암으로 보아야 한다는 견해이고 D09는..

D47.1 질병코드와 관련한 암진단비 분쟁 골수증식성질환 이라는 진단에 부여되는 D47.1 은 현재 고액암 진단비 지급 대상이다. 이는 골수(백혈구, 적혈구, 혈소판) 가 어떤 원인에 의하여 정상치 이상으로 증식하는 질환으로, 진성적혈구증가증, 만성골수백혈병, 만성섬유화증, 본태성혈소판증가증이 여기에 해당한다. 이와 같은 진단의 확진은 혈액검사, 유전자검사, 골수검사 등을 통해 이루어지게 된다. D47.1 암진단비 분쟁 이유와 해결방법 상기 진단을 받고, 암진단비 청구시 가장 흔하게 발생하는 분쟁이 바로 일반암 진단비의 일부 지급이다. 그 이유는 질병코드가 D로 시작된다는 것인데, 약관에서는 D37-D48 까지의 코드를 경계성종양으로 분류하고 일반암 진단비의 10-20%만 지급하기로 정해 놓았기 때문이다..

'후유장해보험금 청구권 소멸시효 기산점' 보험금청구권의 소멸시효는 3년이다.(2015년 이후 2년에서 3년으로 늘어남) 이는 여타 채권의 소멸시효 기간에 비해 현저히 짧은편이다. 그 때문인지 소멸시효 기산점 산정 문제로 잦은 분쟁이 발생하고 있다. 그 중 후유장해보험금의 청구권 소멸시효의 경우 객관적으로 후유장해의 정도가 명백한 경우에는 상해사고 발생일 이 기산점이 되며 반면 상해사고 발생시에 후유장해의 정도가 객관적으로 분명하지 않은 경우에는 후유장해 진단일 을 기산점으로 본다. 이때 객관적이라는 것은, 명백한 장해로 사지절단, 인공관절치환술, 비장,신장,안구적출, 장기전절제, 척추체 유합술 과 같이, 그 상태 자체가 약관에서 정하는 장해에 부합되는 것이라 할 수 있다. 덧붙이자면 이러한 장해는 장해진..